¿QUÉ ES LA ESTERILIDAD?

El término esterilidad se refiere a la incapacidad de concebir. La infertilidad se refiere a la incapacidad de lograr un embarazo a término. Para fines prácticos, tanto la esterilidad como la infertilidad se refieren a la incapacidad de la pareja de lograr el embarazo y el nacimiento de un hijo sano después de un año de mantener relaciones sexuales normales y sin ningún método de planificación familiar.

Cuando NUNCA ha ocurrido el embarazo, se habla de esterilidad primaria. Esterilidad secundaria es cuando la pareja ya ha tenido embarazos previos, independientemente de la evolución y resultado de éstos.

Infertilidad primaria es cuando una pareja ha logrado embarazarse, pero NUNCA ha logrado que ese embarazo llegue a término con un hijo vivo y sano. Infertilidad secundaria es cuando la pareja ya tiene cuando menos un hijo vivo y sano y después de eso no ha logrado que sus embarazos lleguen a término.

Se estima que un 10-15% de las parejas experimentan esta incapacidad de tener hijos en uno u otro momento de sus vidas. Esta dificultad es común tanto en países desarrollados como en los sub-desarrollados. En los primeros, porque las parejas buscan retrasar la paternidad/maternidad debido a que anteponen logros y desarrollos profesionales y estabilidad económica; en los segundos, debido a las secuelas de enfermedades de transmisión sexual, matrimonios muy tempranos, etc.

Percepción cultural de la esterilidad.
En una encuesta realizada en ocho países desarrollados en la que participaron más de ocho mil personas menos del 38% consideraron a la esterilidad como una enfermedad y, en general, demostraron poca concientización sobre cuánta gente en realidad tiene un problema de fertilidad. No se han llevado a cabo encuestas sistemáticas en los países en vías de desarrollo, pero algunos estudios individuales describen una variedad de creencias y percepciones acerca de las causas de la esterilidad que incluyen la influencia e poderes sobrenaturales y malos espíritus, el contacto con ciertos animales o plantas o la conducta sexual previa del matrimonio. Como resultado de tales creencias se han llevado a cabo ceremonias especiales, hecho plegarias, administrado antídotos y se han diseñado rituales de diferentes tipos en un intento por paliar la esterilidad.

Probablemente el resultado más frustrante de un estudio de la esterilidad es que resulte “NORMAL”. En aproximadamente 15% de los casos, no se puede explicar el origen de la esterilidad. Sin embargo, al realizar un estudio completo del la esterilidad no deja de ser útil ya que permite descartar la mayoría de los problemas que pueden ser tratados. El tratamiento debe ser siempre el objetivo primordial del diagnóstico.

Afortunadamente, incluso cuando se ha diagnosticado la esterilidad como de “causa inexplicable”, las técnicas de Reproducción Asistida hace posible que las parejas puedan solucionar su problema de fertilidad.

Mitos y errores comunes.

La esterilidad es un problema femenino.
En el pasado se solía responsabilizar a la mujer por su incapacidad para concebir. Hoy en día sabemos que muchas de las causas de la esterilidad se deben al varón. De hecho, el factor femenino, como única causa de esterilidad, se ve involucrado en el 40% de los casos; el factor masculino, como causa única de esterilidad, ocurre en el 40% de los casos; en el 10-15% de los casos el problema que origina la esterilidad involucra causas tanto masculinas como femeninas y en el 5-10% de los casos no se encuentra la causa y tiene que diagnosticarse como “esterilidad de origen inexplicable”.

Evidentemente, la esterilidad debe entenderse como un problema de PAREJA y tanto el hombre como la mujer deben ser estudiados.

La esterilidad NO va en aumento
Dado que muchas parejas deciden postergar el tener hijos para más adelante en la vida, la esterilidad vinculada a la edad es, sin duda, un fenómeno común; pero, además, el incremento en causas de esterilidad como las enfermedades de transmisión sexual, enfermedad pélvica inflamatoria, etc. han contribuido a que la frecuencia de la esterilidad haya aumentado en las últimas décadas. Sin duda, es más frecuente la esterilidad hoy día que hace 50 años.

Un estudio realizado en Suecia hacia fines de la década de 1980 demostró que un 20 a un 25 % de las mujeres con un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) tenían obstrucciones en las trompas de Falopio. Un segundo episodio de EIP aumentó el riesgo a un 40%. Y un tercer episodio lo aumentó a 60%. Resulta evidente que a mayor número de episodios de infecciones de transmisión sexual corresponde un mayor riesgo de afecciones tubáricas.

Los anticonceptivos provocan esterilidad
En el pasado los doctores solían desaconsejar el uso prolongado de anticonceptivos, orales o inyectables, argumentando que tenían efectos perjudiciales permanentes sobre la fertilidad posterior de la mujer. En la actualidad no existe evidencia de que haya efectos negativos para la salud y/o la fertilidad a corto, mediano o largo plazo cuando se usan anticonceptivos. Estudios recientes también han demostrado que las mujeres con relaciones monógamas estables que utilizan un Dispositivo Intra Uterino (DIU) no corren mayores riesgos de infección pélvica que las mujeres que usan otros métodos anticonceptivos no hormonales.

La adopción cura la esterilidad
Es una creencia bastante generalizada que la adopción a menudo es seguida por un embarazo espontáneo. La lógica tras esta creencia es que la esterilidad provoca estrés y el estrés puede contribuir en las causas de esterilidad, sin llegar a ser un factor determinante. En la mayoría de los casos en que sucede esto, la causa de la esterilidad era desconocida, por lo que después de un embarazo, en estas pacientes, puede presentarse en cualquier momento un nuevo embarazo, en forma independiente del estrés.

5 RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA INFERTILIDAD:

1. Evitar la promiscuidad sexual.
2. Si se sospecha de una enfermedad de transmisión sexual, acudir con su ginecólgo a la brevedad.
3. Evitar, en lo posible, postergar la maternidad/paternidad más allá de los 32 años de edad.
4. Consultar con un especialista en infertilidad cuando:
a) Se tiene menos de 30 años y se ha intentado el embarazo por un año sin éxito.
b) Se tiene entre 30 y 35 años y se ha intentado el embarazo por 6 meses sin éxito.
c) Se tiene entre 35 y 40 años de embarazo y se ha intentado el embarazo por 3 meses sin éxito.
d) Se tiene más de 40 años, independientemente del tiempo que haya intentado el embarazo.
5. No olvidar que el problema de la infertilidad es un problema de DOS. Pueden estar involucrados una o ambas partes de la pareja, por lo que el estudio inicial de la pareja infértil debe abarcar tanto al varón como a la mujer.
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EL DRAMA DE LA INFERTILIDAD.
La evolución de la sociedad en la actualidad ha permitido que las mujeres tengan una participación activa mayor en todos los ámbitos: social, profesional, académico, institucional, etc. Esto, aunado a otros factores, ha tenido como consecuencia que las parejas cada día busquen postergar más la maternidad / paternidad a etapas posteriores.

La mayoría de las parejas asumen que una vez que suspenden el método de planificación familiar que utilizan, el embarazo ocurrirá de inmediato; y así, de esta manera, planean sus familias no sólo respecto del número de hijos que desean tener, sino del intervalo de tiempo entre uno y otro e incluso hasta el mes en el que desean que nazca su hijo.

Aunque lograr el embarazo ocurre en forma rápida en la mayoría de las parejas, entre el 10 y 15% de éstas, no ocurrirá así. Aunque la esterilidad se define como la incapacidad para lograr que ocurra el embarazo y la infertilidad se define como la incapacidad de llevar un embarazo a término, para fines prácticos sólo usaremos en este documento un término para definir ambas situaciones: infertilidad. Así, la infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para lograr la concepción después de un año de relaciones sexuales normales sin el uso de ningún método de planificación familiar.

Las causas de que una pareja no se embarace pueden estar relacionadas sólo con la mujer, sólo con el hombre, con ambos o, incluso, ser de causa inexplicable. Ante estas situaciones es importante acudir con el especialista en reproducción humana- biólogo de la reproducción- para identificar el o los problemas, su pronóstico e instaurar el mejor tratamiento posible para cada pareja en particular. Estos tratamientos pueden ser desde muy simples o hasta muy complejos como la reproducción asistida y la Fertilización In Vitro.

Si ustedes no han podido lograr el embarazo después de 1 año de mantener relaciones sexuales regulares, normales y sin protección, es recomendable buscar ayuda profesional. En algunos casos, puede recurrirse a esta ayuda antes de un año:

Mujeres mayores de 35 años.
Periodos menstruales irregulares o ausentes.
Dos o más abortos.
Antecedentes de infecciones del tracto urinario y/o reproductor.
Antecedente de métodos de planificación familiar quirúrgicos.
Endometriosis / menstruación con dolor.
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EL IMPACTO EMOCIONAL DE LA INFERTILIDAD:
Además del impacto físico que tiene la infertilidad en la pareja, también tiene un impacto en diferentes aspectos emocionales. No es raro experimentar angustia, coraje, tristeza, culpa o ansiedad. Estos sentimientos pueden afectar la auto-estima y auto-imagen tanto de la mujer y/o del hombre en forma individual y de ambos como pareja. Los puede afecta a nivel de sus familias, de sus amigos y, en general, en todos los niveles sociales.

No es raro que la infertilidad se viva como una pérdida en muchas formas y constituye una preocupación constante, lo cual es devastador física y psicológicamente. Puede encontrarse difícil compartir estos sentimientos y experiencias. Aunque la esterilidad puede ayudar a unir a la pareja, también puede conducir al aislamiento o a desarrollar conflictos con la familia, en el trabajo, con su pareja o en sus relaciones sociales.

Es importante saber que estos sentimientos pueden presentarse, pero debe encontrar la mejor forma de enfrentarlos y superarlos. En algunas ocasiones, la entrevista psicológica ayuda a las parejas a encontrar esta forma de compartir sentimientos, experiencias y preocupaciones con su pareja. Con estas entrevistas se recibe apoyo, lo cual puede ser benéfico y reconfortante. Se contribuye a la comunicación. Se ayuda a desechar dudas e ideas erróneas sobre el proceso y a tolerar la anticipación del embarazo o del fracaso que se pudiera encontrar. Esto mejora el estado de ánimo y aumenta el sentimiento de seguridad, la auto-estima, la ecuanimidad y la probabilidad de un buen resultado a lo largo del tratamiento. Por estas razones, en algunos casos, es recomendable esta entrevista.
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EL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.
El sistema reproductor femenino está constituido por diferentes estructuras: la vagina es un conducto, rodeado de músculo, que comunica el exterior (donde están los labios mayores y menores) con el cuello del útero (cérvix). El útero, o matriz, es un órgano muscular que en el fondo está comunicado con las trompas de Falopio. El útero es piriforme (forma de pera) y su recubrimiento interno se llama endometrio. Cada mes, si no ocurre el embarazo, este recubrimiento interno se desprende y sale en forma de menstruación.

A los lados de las trompas de Falopio, están los ovarios. Los ovarios contienen a los folículos. Los folículos son unidades compuestas por unas células llamadas “de la granulosa” y por un óvulo. Conforme crecen y maduran durante el ciclo menstrual, es posible ver por ultrasonido a los folículos, pero no a los óvulos. Los médicos frecuentemente se refieren al crecimiento folicular durante los monitoreos del mismo asumiendo que por cada folículo existe un óvulo en desarrollo. Alrededor de la mitad del ciclo, el óvulo se libera desde el folículo en un proceso llamado ovulación. Después, el óvulo entra y viaja por una de las trompas de Falopio en dirección al útero.



Esquema del aparato reproductor femenino donde se muestra la anatomía del útero, trompas de Falopio, ovarios y un óvulo dentro de la trompa de Falopio.

Es en el primer tercio de la trompa de Falopio el sitio donde ocurre el encuentro de los gametos y ocurre la unión de éstos para formar un embrión, proceso conocido como FERTILIZACIÓN. Es aquí donde inicia una nueva vida.



Imagen que ilustra el transporte del embrión a través de la trompa de Falopio hacia la cavidad uterina.

Esta serie de eventos es controlada por una secuencia de cambios hormonales en la mujer. El ciclo hormonal completo, que incluye al ciclo ovárico (cambios hormonales producidos en el ovario en respuesta a hormonas producidas y liberadas en el cerebro) y al ciclo menstrual (cambios en el recubrimiento interno del útero, llamado endometrio, y que culminan con la expulsión de éste al final del ciclo: la menstruación).


Para fines académicos, podemos dividir a este proceso en tres fases:
1.- Fase folicular.
2.- Ovulación.
3.- Fase lútea.

FASE FOLICULAR:

Durante la fase folicular, la Hormona Folículo Estimulante (FSH, por sus siglas en inglés) estimula el desarrollo de un folículo. Las células de la granulosa, que forman la pared del folículo, sintetizan estrógenos a partir de los andrógenos. Los estrógenos estimulan, entre otras cosas, cambios en el moco cervical para permitir el paso de los espermatozoides hasta el sitio donde se encontrarán con el óvulo. Los estrógenos también estimulan el crecimiento del endometrio preparándolo para recibir a un embrión.

Alrededor del día 12 del ciclo, debido a los crecientes niveles de estrógenos, se secreta otra hormona importante: la Hormona Luteinizante (LH, por sus siglas en inglés). Esta hormona desencadena la última fase del proceso de maduración ovular y dispara el mecanismo de la ovulación.

OVULACIÓN:

Aproximadamente 36 horas después de que la secreción de LH alcanzó su máximo nivel, ocurre la ruptura del folículo con la consecuente liberación del óvulo. Este proceso se llama ovulación.

FASE LÚTEA:

La fase lútea ocurre después de la ovulación e incluye los 14 días siguientes a esta en un ciclo ideal de 28 días. Los restos del folículo ovárico roto se convierten ahora en el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo. El cuerpo amarillo produce principalmente progesterona, hormona necesaria para mantener el endometrio y facilitar las condiciones necesarias para la implantación.

Si la fecundación no ocurre durante el ciclo regular, el cuerpo amarillo o cuerpo lúteo deja de secretar progesterona y esto hace que el endometrio se desprenda del interior del útero y salga: ocurre la menstruación. El óvulo no fertilizado es expulsado junto con el endometrio.
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EL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO.

El aparato reproductor masculino también se encuentra bajo la influencia de hormonas y es responsable de la producción de espermatozoides.

Los homólogos de los ovarios en el varón son los testículos, los cuales se encuentran dentro de la bolsa escrotal o escroto en la base del pene. Estos son los dos órganos que producen tanto espermatozoides como testosterona y otras hormonas. La testosterona es la hormona responsable del desarrollo y manutención de las características sexuales masculinas.

Dentro de los testículos, en los conductos seminíferos están las células madre de los espermatozoides: las espermatogonias. A partir de éstas es que se forman los espermatozoides. Una vez formados, pasan al epidídimo, un órgano que los almacena y alimenta durante las últimas fases de su maduración. Posteriormente pasan a los vasos deferentes. Esta estructura tubular conecta al epidídimo con las vesículas seminales. Todo el proceso, desde la formación de espermatozoides hasta la maduración, toma entre 68 y 72 días.



Poco antes de la eyaculación, los espermatozoides se combinan con secreciones de la próstata para formar el semen que será depositado en la vagina de la mujer.
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EDAD E INFERTILIDAD

En la sociedad de hoy, la esterilidad relacionada con la edad cada día es más común. Aproximadamente 20% de mujeres espera hasta después de los 35 años para empezar a promover su fertilidad buscando formar una familia.

Varios factores han contribuido a esta tendencia:

1) La anticoncepción está más al alcance de todos.
2) Más mujeres dedican años a su preparación profesional y, por tanto, a su desarrollo profesional posterior.
3) Debido en parte a lo anterior, más mujeres se casan a una edad más avanzada.
4) Las parejas casadas demoran el embarazo hasta que sienten haberse realizado profesionalmente y como pareja y haber logrado metas como estabilidad económica.
5) La mayoría de las mujeres no se dan cuenta de que su fecundidad comienza a disminuir a partir de los 28 años, sufre una pérdida importante la fertilidad a partir de los 35 años y es muy baja a partir de los 40.

Además, las historias en los medios de comunicación pueden, falsamente, hacerle creer que, independientemente de la edad, existen metodologías como la reproducción asistida que le resolverán el problema de la infertilidad en cualquier momento.

Aún en los programas de reproducción asistida, los índices de embarazo varían en forma inversamente proporcional con la edad.Infertilidad según los grupos de edad:
Posibilidad

 
edad (años)
% infértiles
% infértiles a pesar
de tratamiento.
   
 
20 - 24
7
6
   
 
25 - 29
9
9
   
 
30 - 34
15
15
   
 
35 - 39
22
30
   
 
40 - 44
29
64
   
 
       
           

Adaptado de Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science. 1986;23:1389.

FUNCIÓN OVÁRICA:

Cuando usted se envejece, su fecundidad disminuye debido a los cambios normales relacionados con la edad que ocurren en sus ovarios. Una mujer nace con todos los óvulos que tendrá en los ovarios. De esta manera, aunque tenga aproximadamente un millón de óvulos al nacer, sólo tendrá cerca de 300.000 al alcanzar la pubertad. De éstos, sólo acerca de 300 serán ovulados durante sus años reproductivos y los demás experimentarán atresia. Atresia es un proceso degenerativo que ocurre durante toda la vida, independientemente de si está usted embarazada, si tiene los ciclos menstruales normales, usa algún método anticonceptivo o, incluso, si se somete a algún tipo de tratamiento de la esterilidad. El fumar acelera este proceso de atresia.

Durante sus años fértiles, los ovarios ovulan un óvulo cada mes. Si este óvulo es fertilizado y se implanta en el útero (endometrio), usted estará embarazada. Si usted no embaraza ese ciclo, elendometrio se desprende y se expulsa (menstruación) y el ciclo inicia otra vez.

El Ciclo Menstrual
El ciclo menstrual está dividido en tres fases: la fase folicular, la fase ovulatoria y la fase lútea.

La Fase Folicular dura 12 a 14 días, empezando con el primer día de menstruación y dura hasta la ovulación.

Durante la fase folicular, el hipotálamo libera Hormona Liberadora de Gonadotropinas (GnRH) para estimular a otra glándula: la hipófisis, a liberar Hormona Folículo Estimulante (FSH), la cual estimulará el crecimiento y desarrollo de varios folículos en los ovarios. Estos folículos contienen los óvulos inmaduros. Uno de ellos madurará hasta llegar a la ovulación y los demás se tornarán atrésicos.

La fase lútea empieza después de la ovulación y dura generalmente cerca de 14 días. Después de la ovulación, el folículo vacío que contuvo el óvulo ovulado se convierte en lo que se conoce como cuerpo lúteo y produce progesterona. La progesterona es una hormona que ayuda a preparar el endometrio para la implantación de embrión.

Si un embrión no se implanta, los niveles de progesterona disminuyen y el endometrio se desprende, ocurriendo la menstruación. Aunque sus ciclos sean regulares y exactos, con la edad los óvulos cada mes serán de peor calidad. La capacidad reproductiva en el transcurso de la vida puede ser evaluada por su médico gracias a una serie de exámenes que le orientan sobre este aspecto.

Reserva Ovárica:

La reserva ovárica se refiere a su potencial fértil en ausencia de cualquier problema en el aparato reproductor (trompas de Falopio, útero, cérvix, vagina). Depende del número y la calidad de óvulos en los ovarios y cuán bien los folículos ováricos responden a las señales hormonales del cerebro.

Cuando usted se acerca la menopausia, los ovarios comienzan a responder menos a la FSH. Como resultado, su cuerpo tienen que producir más FSH para compensar esta respuesta disminuida. La FSH comienza a elevarse. Finalmente, ya no se logra esta compensación y deja de ovular, luego sus períodos menstruale sse tornan irregulares y luego desaparecen. Es entonces cuando, después de un año sin menstruaciones, se dice que ha presentado usted la MENOPAUSIA.

En la actualidad existen varias pruebas para evaluar su reserva ovárica. Por ejemplo, la medición de los niveles de FSH en los días 3 a 5 del ciclo. Los niveles altos de FSH (>10 UI/L y menor de 20 UI/L) indican que su reserva ovárica es baja, y que sus oportunidades de embarazo es igualmente baja. Niveles de 20 UI/L o mayores indican que ya no hay óvulos en los ovarios. Por otro lado, desafortunadamente los niveles normales de FSH no siempre aseguran que tiene muchas posibilidades de un embarazo.

Su edad es el factor pronóstico más importante. Otras pruebas de la reserva ovárica pueden incluir la prueba del desafío de citrato de clomifeno (CCCT), detrminación de los niveles de inhibina B, y la evaluación ovárica mediante ultrasonido (volumen, No. Folículos, etc).

La reserva ovárica disminuida está generalmente relacionada con la edad; sin embargo, mujeres jóvenes pueden tener una reserva ovárica disminuida debido a otros factores asociados como el tabaquismo, historia familiar de menopausia prematura, cirugía ovárica previa, etc.

Conforme usted se envejece, los óvulos en sus ovarios envejecen también y es más probable que el óvulo ovulado tenga alguna alteración genética que condicione la NO-fetilización, un aborto temprano o incluso desórdenes cromosómicos como el Síndrome de Down (trisomía 21 –tres cromosomas 21 en lugar de dos).

Desafortunadamente, la edad no es el único factor que afecta la fecundidad. Los problemas médicos de su pareja o algún problema ginecológico o médico suyo asociado pueden afectar sus oportunidades de embarazo. La exposición a enfermedades sexualmente transmitidas puede afectar también su fertilidad.
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EVALUACIÓN DE LA PAREJA ESTERIL
La infertilidad es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la incapacidad para lograr un embarazo después de mantener relaciones sexuales de manera regular por un año sin utilizar método anticonceptivo; la incidencia actual es del 15% de todas las parejas en el ámbito mundial existiendo variaciones que dependen de diversos factores como la edad, raza, medio socioeconómico, antecedentes, etc.

Para obtener un resultado favorable en toda pareja infértil es necesario realizar un protocolo de estudio completo con una investigación dirigida a demostrar una etiología, determinar un pronóstico y ofrecer un plan de tratamiento precisando tiempo de desempeño del mismo.

Dentro de todo protocolo de estudio de la pareja infértil es indispensable la elaboración de una historia clínica completa que investigue a ambos cónyuges: Antecedentes personales y heredo-familiares, sexuales y gineco-obstétricos, interrogatorio intencionado de sintomatología relacionada a patologías asociadas a infertilidad como endometriosis, anovulación y enfermedad pélvica inflamatoria entre muchas otras. Es necesario, además, conocer los estudios y el resultado de los mismos realizados previamente por infertilidad así como el tipo y el tiempo de tratamientos previos.

Es indispensable llevar a cabo una exploración física minuciosa y detallada que dirija una atención especial a patologías específicas relacionadas con infertilidad; es necesario, además, una exploración genital con espejo vaginal, palpación bimanual y ultrasonido que determinen tamaño y posición de los órganos pélvicos.

La realización de citología cérvico-vaginal y cultivos deberá realizarse siempre que se juzgue necesario.

Al finalizar la primera visita médica de toda pareja infértil se debe tener, una vez analizado todo su contexto general, un plan de estudio enfocado en las características particulares de cada matrimonio, el cual se apoye en la realización de estudios de laboratorio y gabinete precisos que auxilien a determinar un diagnóstico, establecer un pronóstico y proponer un plan de tratamiento indicando el lapso de tiempo que se juzgue pertinente y las opciones que deberán ofrecerse en caso de fracaso.

Aunque el arsenal de estudios diagnósticos en infertilidad es muy amplio, se debe prestar especial importancia a los siguientes:

Ultrasonido Vaginal: Determinará las características del útero, endometrio y ambos ovarios; además, puede realizarse seguimiento del desarrollo folicular para determinar la ovulación.

Seminograma, espermograma o espermatobioscopía directa: En el 40% de las parejas infértiles, el factor masculino se encuentra alterado; Idealmente el espermograma debe realizarse en todos los matrimonios que ingresan a estudio aunque estará totalmente indicado en toda pareja en la que se sospeche factor masculino comprometido.

Espermocultivo: Indicado en los pacientes con un componente infeccioso en el seminograma o espermograma.

Valoración andrológica: Necesaria cuando es pertinente descartar patología masculina capaz de ser corregida por un andrólogo. (Cuando el seminograma resulta anormal).

Histerosalpingografía: Estudio radiográfico que determina la morfología de la cavidad uterina y permeabilidad tubárica. Puede ser afectada por procesos intrínsecos como miomas, pólipos, enfermedad pélvica inflamatoria ó endometriosis ó bien, por patologías extrínsecas como adherencias postquirúrgicas ó diversas masas pélvicas.

Determinaciones hormonales: Las principalmente estudiadas son: FSH, LH, Estradiol, y Prolactina. Estas hormonas informarán acerca de la función del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y determinarán el pronóstico en cuanto a respuesta a la inducción de ovulación; por ejemplo, la hiperprolactinemia se encuentra hasta en un 10% de las parejas infértiles y se relaciona con trastornos anovulatorios.

Existen muchas otras determinaciones hormonales que pueden ser útiles en la valoración de la pareja infértil como perfil tiroideo ó diversos andrógenos pero deberán ser solicitados al individualizar cada caso en particular.

El tempo promedio que se requiere de una evaluación completa puede variar de uno a dos meses (ciclos menstruales).

El tratamiento de cada pareja infértil debe ser individualizado y acorde a sus necesidades una vez que se cuenta con un diagnóstico preciso; idealmente debe ser realizado por un ginecólogo especializado en biología de la reproducción.

Un porcentaje de las parejas infértiles obtendrá embarazo después de la realización de los estudios diagnósticos y esto puede ser al liberar el factor estrés ó por la acción benéfica del mismo estudio (histerosalpingografía). Otro porcentaje de pacientes obtendrá resultado después de ofrecerles tratamientos médicos como serían aquellas parejas con componente infeccioso ó bien, pacientes con anovulación que son sometidas a esquemas de inducción de ovulación. A lo anterior se le denomina primer nivel de atención de la pareja infértil.

En un segundo nivel de atención médica y estando como responsable personal entrenado en biología de la reproducción, existen parejas con patologías a quienes es necesario realizar laparoscopía ó histeroscopía operatoria ó bien, microcirugía por laparotomía; algunas de ellas requerirán hiperestimulación ovárica controlada con diferentes esquemas de inducción de ovulación acompañadas de diferentes series de inseminación intrauterina.

Laparoscopía: Es necesario realizarla cuando se sospecha de patología susceptible de ser corregida por esta vía, como podría ser la endometriosis; ó bien, en aquellos casos en que no se logra determinar la causa a pesar de la realización de los diferentes estudios diagnósticos (Infertilidad Inexplicable) ó cuando después de un plan de tratamiento, éste no ha dado resultado en un tiempo razonable.

Cuando los dos niveles anteriores han sido incapaces de lograr el embarazo deseado es conveniente enviar a un tercer nivel de atención médica.

Esto es una unidad en la que las parejas puedan ser sometidas a técnicas de reproducción asistida como son la fertilización in vitro y transferencia de embriones (FIV-TE), la transferencia de embriones congelados (TEC) ó bien, la inyección intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI).
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FACTOR OVÁRICO:
A menudo, si una mujer tiene sus periodos menstruales en forma regular, predecible y espontánea, también estará ovulando; pero no siempre sucede así: una mujer puede ser oligo-ovulatoria (ovulación irregular) o anovulatoria (sin ovulación) y aún así tener sus periodos menstruales regulares. Debido a esta posibilidad, lo correcto es que se corrobore la función ovárica con un ultrasonido (monitoreo de la ovulación) y con un “perfil hormonal ovárico”, el cual incluye:

FSH sérica.
LH sérica.
Estradiol sérico.
Prolactina sérica.

Estas determinaciones deberán ser tomadas entre los días 3° y 5° del ciclo.

PERFIL HORMONAL OVÁRICO:

Las pruebas de sangre para medir los niveles de FSH, LH y estradiol se usan para verificar la función del eje hipotalámo-hipófisis-ovario. Estas pruebas suelen realizarse entre el tercer y quinto día del ciclo menstrual, entendiendo como primer día del ciclo el día en que aparece el primer manchado de sangre.

Por otro lado, la prolactina es la hormona que estimula la producción de la leche materna en las mujeres. Los niveles altos de prolactina dan como resultado una condición conocida como hiperprolactinemia. Esta condición interfiere con la ovulación.

OTRAS PRUEBAS:

Perfil tiroideo:
En ciertos casos, su médico puede solicitar pruebas adicionales, como pruebas de función de la tiroides para poder identificar si existe un problema tiroideo que afecte el proceso normal de la ovulación. Además, si la prolactina resulta anormalmente elevada, este estudio deberá solicitarse.

Prueba post-coital o prueba de Sims-Hünher:
Esta prueba evalúa diversos factores: La calidad y cantidad del moco cervical y el número y motilidad de espermatozoides en el moco. Una muestra del moco del canal cervical se toma después de 12 horas de haber mantenido relaciones sexuales y justo antes de la ovulación esperada. La muestra se examina bajo el microscopio y después se evalúa el número y movimiento de los espermatozoides.

Aunque en la actualidad existen otras formas de evaluar las características que evalúa la prueba post-coital y, por tanto, ya no se indica con tanta frecuencia, sigue teniendo vigencia y aplicación en casos muy particulares.
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ALGUNOS RESULTADOS ANORMALES DE ULTRASONIDO.

Síndrome de Ovarios Poliquísticos: el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) se realizará, basados en los hallazgos ultrasonográficos, cuando los ovarios tienen más de 15 folículos primordiales cada uno. Un folículo primordial es definido como aquella estructura de aspecto quístico, llena de líquido y cuyo diámetro mide de 2 a 7 mm. hallazgos adicionales que apoyan el diagnóstico de SOP incluyen el incremento en el tamaño/volumen ováricos y el incremento en el contenido del estroma (hallazgo subjetivo). El hallazgo de más de 15 folículos primordiales en un ovario y menos de 15 en el otro NO constituye el diagnóstico de SOP. El diagnóstico deberá ser confirmado por los hallazgos endocrinológicos en el perfil hormonal.

Quistes simples: Si es menor de 15 mm, ignorarlo. Si es igual o mayor de 15 mm deberá considerarse como folículo residual y deberá descartarse su funcionalidad o iniciar tratamiento para eliminarlo. Si su tamaño es igual o mayor a 5 cms, deberá considerarse el tratamiento quirúrgico.

Miomas: Los miomas uterinos deben ser tratados si causan alguno de los siguientes datos: dolor, esterilidad o sangrados anormales. En caso de esterilidad, deberán ser tratados antes de tratar directamente la esterilidad siempre y cuando sean submucosos, intramurales que deformen la cavidad uterina o subserosos de tamaño tal que afecten la implantación y/o crecimiento de un embrión intra-uterino.

Endometriomas: deberán ser tratados antes de otro tratamiento para la esterilidad. Pueden tratarse con extirpación por laparoscopía o laparotomía (preferentemente por laparoscopía) o bien pueden ser aspirados vía vaginal con guía ultrasonográfica. En esta última variedad, pueden sólo ser aspirados vía transvaginal o pueden ser aspirados y además inyectados con una solución cáustica para evitar vuelvan a formarse. Las soluciones cáusticas pueden ser metanol al 90% o solución con tetraciclinas, pero ambas conllevan el riesgo de derramarse a la cavidad peritoneal y la peritonitis resultante con sus consecuencias a corto y mediano plazo (proceso adherencial).

Pólipos endometriales: deberán escindirse quirúrgicamente antes de cualquier tratamiento para la esterilidad.
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El Factor Uterino como causa de Esterilidad.

El papel del útero como órgano reproductivo es conocido desde 2500 a.C., señalado por los Egipcios en sus disecciones y distinguiéndolo de la vagina. Herophilus en el siglo 4º a.C. mencionó las diferentes posiciones del útero. Sorano de Efeso (98-138 d.C.) fue el primero en hacer una descripción anatómica del útero, dijo que éste no era indispensable para la vida, y trató el prolapso uterino con pesarios.

Embriológicamente, el útero se origina de los conductos paramesonefricos o de Muller, sin embargo en el periodo ambisexual (alrededor de las 8 semanas) también existen los conductos mesonefricos o de Wolf de los cuales derivará el sistema reproductor masculino. El factor critico para determinar cual de los conductos presentará regresión es la presencia en el testículo de: testosterona y del factor inhibidor Mulleriano., éste es sintetizado en las células de Sertoli poco tiempo después de la diferenciación sexual. En ausencia del factor inhibidor Mulleriano, el feto desarrollará trompas de Fallopio, útero y porción superior de la vagina, cualquier anormalidad en el desarrollo de éstas estructuras estará relacionada con anormalidades en el sistema renal por la relación existente con los conductos mesonéfricos, los cuáles originan el sistema urinario superior.

El endometrio derivado de la mucosa de ambos conductos de Muller fusionados, es esencial para la reproducción, y probablemente el tejido mas complejo del cuerpo humano. Está siempre cambiando y respondiendo a los patrones cíclicos de estrógenos y pogesterona del ciclo menstrual.

CAMBIOS HISTOLÓGICOS DEL ENDOMETRIO DURANTE EL CICLO UTERINO.

Las estructuras anatómicas involucradas en éstos cambios son el estroma endometrial, glándulas y vasos sanguíneos, y se describen en cinco fases: 1) endometrio menstrual, 2) fase proliferativa, 3) fase secretora, 4) preparación para la implantación (ventana de implantación) y 5) fase de descamación endometrial. Se cree que estos cambios se repiten durante un promedio de 400 veces en una mujer adulta normal.

El endometrio se divide en 2 porciones, los dos tercios superficiales llamado endometrio “funcional” y en un tercio profundo llamada capa “basal”. El propósito de las capas funcionales es preparar la implantación, además de proliferación celular, secreción y degeneración. Mientras el de la capa basal es asegurar la regeneración del endometrio.

Vasculatura Uterina: Los vasos que irrigan al útero provienen de la arteria iliaca interna o hipogastrica, en la porción inferior del útero, la arteria uterina se separa en una porción vaginal y una porción uterina ramificada llamadas arterias arcuatas, éstas ascienden paralelas a los lados del útero ramificándose hasta anastomosarse con la contralateral y formando una red alrededor de la cavidad uterina. Pequeñas ramas centrífugas, ramas de las arterias arcuatas, las llamadas arterias radiales, las cuales a su vez se dividen en el istmo para formar las arterias basal y espiral, las primeras irrigan al miometrio y no responden a estímulos hormonales, mientras que las últimas (espirales) sí responden y abastecen a las capas funcionales.

Endometrio Menstrual: Es un estadio transitorio que separa la más florida proliferación, hasta la dramática exfoliación del ciclo. Es una característica única de los tejidos que componen al cuerpo humano. La síntesis del DNA se observa en las áreas descamadas entre los días 2 – 3 del ciclo menstrual y están delimitadas por el istmo hacia la porción inferior y los ostiums hacia los cuernos uterinos. Para el día 5 – 6 la cavidad uterina está enteramente reepitelizada e inicia el desarrollo del estroma glandular.

La Fase Proliferativa: Esta se encuentra asociada con el desarrollo de folículos ováricos y el incremento en la secreción de estrógenos. Se observa la pseudoestratificación e inicia la mitosis a nivel glandular, todos los componentes del tejido endometrial (glándulas, células del estroma y células endoteliales) muestran proliferación entre el día 8 – 10 del ciclo, correspondiendo con los picos de estradiol sérico y con la máxima cantidad de receptores estrogénicos a nivel endometrial. Esta proliferación es marcada por un incremento en la síntesis de DNA y RNA citoplasmático.

La Fase Secretora: Después de la ovulación, el endometrio ahora presenta una reacción combinada a los estrógenos y progesterona. La proliferación epitelial cesa 3 días después de la ovulación, ésta inhibición, se cree que es ocasionada por la progesterona, convirtiendo al estradiol a sulfato de estrona la cual es rápidamente excretada por las células. El primer signo histológico de que ha ocurrido la ovulación es la aparición de vacuolas de glucógeno intracitoplasmático en el epitelio glandular hacia los días 17 – 18 del ciclo.

La fase de Implantación: Cambios significativos ocurren en el endometrio entre los días 21 – 27 del ciclo, las glándulas se encuentran en su máxima expresión de secreción y edema, hacia el día 13 postovulación, es considerablemente predominante la capa esponjosa y superficial a ésta el estrato compacto, aquí predomina el estroma celular y llegan las porciones terminales de las glándulas. Al momento de la implantación, hacia el día 21 – 22 del ciclo, la morfología predominante es edema del estroma endometrial, cambios que son secundarios a los estrógenos y progesterona mediados por el incremento en las prostaglandinas producidas por el endometrio.

El proceso de decidualización inicia en la fase lútea bajo la influencia de la progesterona y mediada por factores autocrinos y paracrinos. Las células predeciduales pueden identificarse a los 22 – 23 días rodeando a los vasos sanguíneos, la decidua se forma del estroma endometrial, siendo bioquímica y estructuralmente importante para el embarazo por su papel endocrino durante éste.

Se ha descubierto el papel de importantes estructuras en las microvellocidades epiteliales relacionados con el periodo de la implantación, también conocido como “ventana de implantación” llamados pinópodos, éstos se cree que absorben fluidos de la cavidad uterina promoviendo el contacto entre el blastocisto y la superficie del endometrio.

Fase de descamación endometrial: La transformación predecidual ha situado a la capa compacta en la porción superior de la porción funcional del endometrio hacia el día 25 del ciclo (3 días antes de la menstruación). Los estrógenos y la progesterona, en ésta etapa inician importantes eventos endometriales: reacciones vasomotoras, proceso de apoptosis, perdida tisular y finalmente la menstruación.

ANOMALÍAS ANATÓMICAS DEL ÚTERO:

En las pacientes que tienen abortos recurrentes, las anomalías uterinas representan hasta un 25% de los casos, otras entidades relacionadas con éstas son: Esterilidad, Parto pretérmino, y hasta amenorrea en casos especiales. Tiene un origen congénito, y se debe a falta de fusión de los conductos de Muller, aunque en algunos casos, se ve involucrado también el seno urogenital, particularmente en los casos donde el defecto es en forma transversal, como en los casos de tabiques vaginales tansversales, los cuales se localizan primordialmente en el tercio superior de la vagina

Incidencia de defectos Mullerianos

 
Población genera
5%

   
 
Mujeres fértiles
2%
   
 
Mujeres infértiles
3%
   
 
Abortos recurrentes
10%
   
 
Partos pretérmino
25%
   

Una ausencia de vagina, la cual es usualmente acompañada por ausencia de trompas y útero, recibe el nombre de síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.

Distribución de anomalías específicas

 
Útero bicorne
37%

   
 
Útero arcuato
15%
   
 
Tabique incompleto
13%
   
 
Útero didelfo
11%
   
 
Tabique completo
9%
   
 
Útero unicorne
4.4%
     

Útero Unicorne: Es un defecto unilateral, se debe a la falta de migración de uno de los conductos Mullerianos. Está asociado con una gran cantidad de complicaciones obstétricas (abortos espontáneos, embarazo ectópico, presentaciones fetales anormales, retardo en el crecimiento intrauterino y parto prematuro); Puede presentarse con un cuerno uterino rudimentario.

Útero didelfo (Útero doble): Falta de fusión de ambos conductos Mullerianos, resultando en una duplicación de cuerpos uterinos y de cérvix. Ocasionalmente se encuentra obstruido un lado, presentando así sintomatología. Frecuentemente se observa tabique vaginal longitudinal completo o incompleto.

Útero bicorne: Falta de fusión parcial de los conductos Mullerianos, con resultado de un útero con dos cuernos divididos con un único cérvix.

Útero Septado: Defecto de fusión de ambos conductos que va desde un simple tabique en el fondo uterino, hasta una separación completa de la cavidad uterina. Aunque se dice que este defecto no causa esterilidad, es quizá la causa más frecuente como malformación aislada del útero que causa abortos de repetición. Hasta en un 30% de los casos se acompaña de tabique vaginal.

Diagnóstico de éstas malformaciones: En la actualidad el diagnóstico suele ser sencillo, el ultrasonido y la resonancia magnética nuclear tienen alta sensibilidad para el diagnóstico. Esta ha venido a evitar la necesidad de cirugías como laparotomía o laparoscopia, aunque ésta última es un excelente complemento diagnóstico y de control terapéutico, pues la intervención por histeroscopía operatoria es el arma de primera elección para corregir los defectos Mullerianos, específicamente en casos de tabique uterino, ya que otras alteraciones, como el útero bicorne requiere la realización de metroplastía para su corrección. En términos generales el útero didelfo y útero arcuato, no requieren de corrección para lograr un embarazo. El cuerno uterino rudimentario deberá ser corregido por laparotomía con extirpación del mismo.

MIOMATOSIS:

Consideradas neoplasias benignas del útero originadas en el músculo liso. Se originan de mutaciones somáticas en el músculo liso, ocasionando una perdida en el desarrollo celular, lo cual es individual en cada mioma del mismo útero, y resultando en diferentes patrones de crecimiento y desarrollo para cada tumor. La presencia de múltiples miomas, se relaciona con una predisposición genética, sin embargo la herencia familiar de los miomas uterinos aun no es bien estudiada. La incidencia de leiomiosarcomas en pacientes con miomatosis es muy baja (1%).

De todas las pacientes a las que se les practique histerectomía, independientemente de la causa, cerca del 77% presentarán miomas, muchos de los cuales serán ocultos. La edad promedio de las pacientes cuyos miomas requieren de intervención quirúrgica es de 45 años aproximadamente. En los Estados Unidos, aproximadamente 10 – 15% de las pacientes requieren histerectomía por miomatosis. Los síntomas principales asociados a los miomas son menorragia así como los efectos físicos producidos por los mismos como dolor pélvico crónico, sensación de pesantez pélvica. La obesidad incrementa los riesgos de presentar miomas presumiblemente por el riesgo de hiperestrogenismo.

FUNCIÓN REPRODUCTIVA Y MIOMATOSIS:

Para considerar a los miomas como causa de esterilidad, debemos incluir aquellos que ocasionan obstrucción tubaria, obstruye el canal cervical e interfiere con la implantación, como aquellos submucosos o intramurales con protrusión hacia la cavidad endometrial, es aquí donde está indicada la miomectomía. El abordaje quirúrgico dependerá de la localización y el tamaño del mioma, así como de la experiencia del médico.
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MIOMATOSIS UTERINA
¿Qué son los miomas?
Los miomas son tumores benignos de las fibras musculares del útero (musculatura lisa). El 15% de las mujeres entre 35 y 45 años son portadoras de miomas uterinos. La mayor parte de las portadoras son asintomáticas. Después de la menopausia no se forman nuevos miomas y los que existen tienden a involucionar.

Son más frecuentes en la tercera y cuarta década de la vida (el 90% de los casos, su diagnóstico se realiza entre los 35 y 54 años), pero pueden persistir y descubrirse en mujeres más jóvenes o en mujeres de edades avanzadas. Son muy raros antes de los 20 años, y excepcionales antes de la pubertad. Aparecen con más frecuencia en mujeres nulíparas o infértiles, aunque no se sabe con seguridad qué es lo primero, si el tumor o la falta de descendencia.

Tanto los estrógenos como la progesterona hormonas producidas por los ovarios intervienen activamente en el aumento de tamaño de los leiomiomas.

Los síntomas más frecuentes producidos por el mioma uterino son:

Hemorragia: Aumento en la cantidad del sangrado menstrual.
Dolor pélvico.
Dependiendo del tamaño y localización de los miomas pueden las mujeres cursar con problemas de fertilidad.
Tumoración: Masa palpable abdominal.

Existen síntomas indirectos del tumor que derivan de la compresión ejercida sobre órganos vecinos, especialmente la vejiga y el recto. La sintomatología depende del tamaño, de la cantidad de los tumores y de su ubicación. El síntoma más frecuente es el aumento del sangrado (volumen) menstrual, y por consiguiente, la anemia por el aumento en la pérdida de sangre.

¿Cómo diagnosticar un mioma?

El diagnóstico, por lo general, es clínico y se efectúa en el exámen ginecológico con un simple tacto vaginal, que comprueba el aumento en el volúmen del útero, y la irregularidad en la superficie.

Así mismo el ultrasonido de preferencia por vía vaginal es el método de elección para su diagnóstico.

¿Qué hacer si se detecta un mioma?

Frente al diagnóstico de miomatosis deben plantearse dos posibilidades terapéuticas. La primera consiste en un tratamiento conservador, esto es realizando una observación periódica de la mujer, conducta que se aconseja cuando el diagnóstico de mioma es un hallazgo del examen ginecológico en una paciente asintomática. Se fundamenta esta conducta en el gran número de mujeres asintomáticas portadoras de tumores pequeños, y en la involución de los miomas después de la menopausia. La segunda posibilidad terapéutica es el tratamiento quirúrgico.

Tienen indicación quirúrgica los miomas que presentan alguna de las siguientes características:

Hemorragia: Aumento en la cantidad del sangrado menstrual.
Dolor pélvico.
Dependiendo del tamaño y localización de los miomas pueden las mujeres cursar con problemas de fertilidad.
Tumoración: Masa palpable abdominal que produce problemas por obstrucción como estreñimiento y/o que crecen en el periodo post menopáusico.

La cirugía del mioma puede ser conservadora: Miomectomía (extirpar sólo el mioma o tumor) o radical: Histerectomía (extirpar todo el útero). Se utiliza la miomectomía en los casos en que es necesario conservar la fertilidad, o tratar una infertilidad causada por un mioma. Se recomienda la histerectomía total en todos aquellos casos en que no sea necesario preservar la fertilidad de la mujer y/o los síntomas sean muy severos.
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FACTOR TUBARIO EN ESTERILIDAD

La trompa de Falopio es el lugar en el cual normalmente ocurre la fecundación, es decir, la unión del espermatozoide con el óvulo para formar el embrión o zigoto y su desarrollo inicial, por lo cual, la evaluación de la función de la trompa es fundamental en el estudio de la pareja infértil. Los factores tubarios, peritoneales o ambos contribuyen en un 35% a los casos de infertilidad.

Dentro de las causas que pueden afectar la permeabilidad o la funcionabilidad de las trompas, son infecciones vaginales de repetición principalmente por microorganismos como la clamidia, micoplasma etc.

Otras causas son cirugías en el abdomen o que hayan cursado con procesos inflamatorios como peritonitis, o apendicitis. La oclusión tubaria bilateral o salpingoclasia principalmente en mujeres que contraen segundas nupcias es un factor frecuente también.

Las alteraciones anatómicas que alteran a la cavidad uterina y/o las alteraciones o enfermedades que alteran la anatomía o permeabilidad de las trompas de Falopio, pueden ser diagnosticados mediante un estudio de rayos X conocido como histerosalpingografía. Para practicar este estudio, se solicita a la paciente que acuda entre el día 7 a 11 del ciclo al gabinete de rayos X. se coloca un espejo vaginal y se inserta en el cuello de la matriz un catéter (procedimiento indoloro). Se hace pasar a través de este catéter un material radio-opaco y se toman de cuatro a seis placas radiográficas en los siguientes minutos. De esta manera se puede observar el paso del material a través del útero y de las trompas, irregularidades en los contornos de estos órganos, obstrucciones, dilataciones e, incluso, calcificaciones. Durante el paso del material a la cavidad uterina y a través de las trompas de Falopio, la paciente puede referir la “sensación de presión” en el bajo vientre o incluso de dolor tipo cólico. Este es de leve intensidad y por lo general cede con un analgésico suave. Lo que quede del material radio-opaco en la cavidad pélvica es absorbido por el cuerpo sin efectos dañinos.


Histerosalpingografía normal

En ocasiones, puede demostrarse con la HSG una obstrucción tubaria. En estos casos es conveniente realizar una laparoscopía con o sin histeroscopía para determinar la causa de la obstrucción, por ejemplo la presencia de adherencias alrededor de la trompa y de qué forma estas adherencias pueden interferir con su función normal.

Laparoscopía:

Esta es una cirugía que se realiza bajo anestesia general en un hospital o un centro especial para cirugía endoscópica. En esta cirugía se introduce un laparoscopio (lente telescópico) por la cicatriz umbilical y de esta manera su pueden visualizar los órganos intra-abdominales y pélvicos como el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y la cavidad pélvica. Este procedimiento permite obtener mayor información sobre estos órganos así como detectar otras patologías como la endometriosis, procesos adherenciales, infecciosos u otros que puedan afectar en forma directa o indirecta el proceso reproductivo. La mayor ventaja es que este procedimiento no sólo puede ser diagnóstico, sino terapéutico, pues permite corregir la mayoría de las patologías por esta misma vía y en el mismo evento.




Histeroscopía:
Otro procedimiento quirúrgico ambulatorio que sirve para valorar el interior del útero es la histeroscopía. Puede hacerse en forma independiente o durante la laparoscopía. Este procedimiento sólo agrega unos cuantos minutos al tiempo de lo cirugía y no causa ninguna incomodidad adicional, ya que la paciente se encuentra bajo anestesia.




Histeroscopía: Cavidad uterina normal.

Ambos exámenes son complementarios para comprobar la permeabilidad de las trompas. las trompas aparecen bloqueadas o dañadas, la cirugía algunas veces, puede solucionar el problema. Las mujeres con un daño tubario severo, es decir, no corregible por la cirugía, y las que perdieron sus trompas por operaciones de embarazos tubarios, sólo tendrán la posibilidad de intentar un tratamiento de fertilización asistida como única opción, además de la adopción.

Actualmente el tratamiento para corregir los trastornos tubarios dependen mucho de la causa, en ocasiones los trastornos inflamatorios por infecciones pueden responder al uso concomitante de antibióticos y reparación quirúrgica.

El pronostico de éxito para destapar las trompas o recanalizarlas después de un procedimiento quirúrgico como la salpingoclasia depende en mucho del tipo de cirugía que se le haya hecho a la paciente, así como de la edad y el estado de las trompas remanentes.
Esto es debido a que no es solo que se destapen las trompas si no también que queden anatómicamente funcionales.

En los últimos años con el advenimiento de las técnicas de reproducción asistida muchas pareja optan por la reproducción asistida en lugar de la recanalización de las salpinges, puesto que a veces el porcentaje de éxito puede ser semejante y se elimina el riesgo de tener un embarazo ectopico.

En resumen, el factor tubario es actualmente una realidad en las causas de esterilidad en numerosas parejas, el diagnostico en la mayoría de las veces es simple, y el tratamiento dependerá en mucho de las características de cada pareja y la enfermedad de base.
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ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es un trastorno común que afecta a la mujer durante su vida reproductiva. Esto ocurre cuando el tejido endometrial que recubre la cavidad uterina, crece fuera de la cavidad. Este tejido implantado en sitios anormales puede crecer en cualquier parte de la cavidad abdominal o, más raramente, en sitios distantes como pulmón, cerebro, etc.
Algunas mujeres pueden tener sólo unos pocos implantes aislados de endometriosis que nunca se diseminan o crecen, mientras que en otras la enfermedad puede diseminarse a través de toda la pelvis.

Algunas mujeres que tienen endometriosis experimentan pocos síntomas o pueden estar asintomáticas; sin embargo, en la mayoría de ellas, la endometriosis puede causar cólicos menstruales severos, dolor durante la relación sexual, infertilidad y otros síntomas.

La endometriosis puede, en ocasiones, ser tratada con medicamentos o con cirugía con el fin de preservar la fertilidad. Sin embargo, en casos extremos algunas pacientes pueden tener síntomas tan severos que el útero y los ovarios deben ser quirúrgicamente removidos.

La endometriosis se puede encontrar más frecuentemente en pacientes que nunca han estado embarazadas, pero no se puede generalizar, también hay endometriosis en mujeres que han tenido hijos e incluso en adolescentes.

El tejido endometrial, ya sea el que está dentro o fuera del útero, responde al incremento de los estrógenos y la progesterona producidos en el ovario durante el ciclo menstrual.

La endometriosis responde a las hormonas ováricas de la misma manera que el endometrio. Bajo la influencia de estrógenos y progesterona, el tejido anormalmente implantado prolifera y produce las mismas sustancias -incluyendo las prostaglandinas- que pueden ser toxicas para el óvulo y los espermatozoides. Cuando el nivel hormonal disminuye, el tejido se desprende –como loase el endometrio normal- y provoca sangrado dentro de la cavidad abdominal. A diferencia del endometrio normal que es expulsado del cuerpo como flujo menstrual, la sangre y tejido producto de la endometriosis no tiene salida; permanece e irrita al tejido circundante.

¿Qué Causa la Endometriosis?
Varias teorías existen de cómo comienza la endometriosis. La teoría más popular es la de la menstruación retrógrada, que consiste en el flujo menstrual dirigido hacia la cavidad pélvica a través de las trompas de Falopio. De acuerdo con esta teoría, las células endometriales se pueden implantar sobre los ovarios o en cualquier parte en la cavidad pélvica.

¿Que Apariencia Tiene la Endometriosis?
Los implantes iniciales aparecen como parches planos y pequeños de puntos oscuros esparcidos en la superficie de la pelvis. Pueden permanecer inalterados, convertirse en tejido cicatrizal o desaparecer espontáneamente en un período de meses. La endometriosis puede invadir el ovario, produciendo quistes llenos de sangre llamados endometriomas. Aunque puede invadir el tejido vecino, la endometriosis no es un cáncer, y raramente se desarrolla cáncer en el tejido endometriósico.

Síntomas de la endometriosis:
El dolor menstrual (dismenorrea) es uno de los síntomas más comunes de la endometriosis; cuando la dismenorrea ocurre durante los primeros años de menstruación, tiende a mejorar con la edad y mejora después del primer hijo, no está con endometriosis. El dolor menstrual que se desarrolla a lo largo de la vida de la mujer y se incrementa con el paso del tiempo, debe ser considerada como un signo de alarma de una posible endometriosis.

Una paradójica característica de la endometriosis es que el grado de dolor no es un indicador válido de la severidad de la enfermedad. Algunas mujeres con endometriosis extensa no tienen dolor en lo absoluto. Una mujer con endometriosis puede notar que a medida que la enfermedad progresa sus períodos se hacen más dolorosos, o el dolor aparece más temprano o tiene una mayor duración.

Dolor Durante la Relación Sexual (Coito):
La endometriosis puede producir dolor coital, una condición conocida como dispareunia.

Sangrado Uterino Anormal:
La mayoría de las mujeres que tienen endometriosis no presentan anormalidades del sangrado. Ocasionalmente, sin embargo, la enfermedad se acompaña de sangrado vaginal en intervalos irregulares.

Infertilidad:
En algunos casos la infertilidad es un síntoma de endometriosis. Sin embargo, otros factores tales como alteraciones de la ovulación o pobre calidad del semen pueden estar involucrados en la infertilidad de una pareja. Algunas mujeres que tienen endometriosis son capaces de concebir, mientras otras pueden estar infértiles debido a la endometriosis sola, o en combinación con otros factores.

Diagnóstico:
El diagnóstico de endometriosis no puede ser hecho por los síntomas solamente. Su médico puede sospechar la enfermedad si se tiene problemas de infertilidad, cólicos menstruales severos, o dolor durante la relación sexual. Recuerde, sin embargo, que muchos pacientes con esta condición no informan síntomas en lo absoluto.

Examen Pélvico:
Un médico puede sospechar endometriosis basado en la historia clínica y en los resultados del examen pélvico, pero no puede confirmar su presencia sin estudios adicionales.

Laparoscopía:
La laparoscopía es un procedimiento quirúrgico que le permite al médico explorar visualmente la pelvis y los órganos reproductivos para verificar la presencia de endometriosis. Muchos médicos recomiendan la laparoscopía como parte del proceso diagnóstico de toda pareja infértil.

Tratamiento:
Se deberán considerar todos los síntomas, hallazgos físicos, los resultados de los exámenes, sus preocupaciones y dudas antes de recomendar un tratamiento. Las mujeres con endometriosis que tienen pocos síntomas o no los tienen, pueden no requerir medicación. Implantes endometriales pequeños pueden permanecer estables o aún desaparecer. Puede ser recomendado una medicación hormonal, cirugía o ambas.

El propósito del tratamiento hormonal es simular el embarazo o la menopausia, dos condiciones naturales que se conoce que inhiben la enfermedad. Con ambos tratamientos el endometrio uterino deja de ser estimulado a crecer con cada ciclo menstrual y la menstruación se detiene. El crecimiento del tejido endometrial ectópico (endometriosis) también será suprimido.

Los análogos de la GnRH (Hormona Liberadora de Gonadotropinas, por sus siglas en inglés) comprenden la clase de hormonas más recientes usadas para tratar la endometriosis.

Cirugía:
El tratamiento de la endometriosis con medicamentos tiene limitaciones definidas. La medicación usualmente controla el dolor leve o moderado, y puede eliminar pequeños implantes de la enfermedad. Pero quistes endometriósicos grandes en el ovario no tendrán respuesta al tratamiento médico; además, el tratamiento médico no puede remover tejido cicatrizal. La cirugía, ya sea laparoscoía o laparotomía, será necesaria tanto para eliminar las adherencias, implantes endometriósicos y endometriomas, como para aliviar el dolor y mejorar la fertilidad. Aún con cirugía, toda la endometriosis puede no ser erradicada y por eso la mayoría de las veces se complementa con tratamiento médico posterior a la cirugía.

Algunas pacientes necesitan una combinación de tratamiento médico y quirúrgico. Sí una mujer infértil con endometriosis no logra un embarazo aún después de tratamiento médico y quirúrgico, la reproducción asistida, grupo de técnicas conocido comúnmente como "Fertilización In Vitro" puede ser una opción.

Mientras que la mayoría de las pacientes experimentan mejoría con el tratamiento, un 25 a 50 por ciento de las pacientes presentarán signos y síntomas de recurrencia de 5 a 10 años después de completar la terapia inicial.

Embarazo:
Aunque las estadísticas no son concluyentes con respecto a sí el embarazo es terapéutico, se ha observado que la endometriosis frecuentemente disminuye e incluso desaparece durante el embarazo. La explicación es que el medio ambiente hormonal producido por el embarazo inhibe el crecimiento y desarrollo de la enfermedad.

Implicaciones emocionales:
La endometriosis es una enfermedad que puede tener consecuencias emocionales muy serias para las mujeres. El dolor intenso en algunas mujeres afecta su trabajo y otras relaciones, altera sus actividades normales. La relación sexual puede ser dolorosa y algunas mujeres pierden interés en el sexo para evitar el dolor. Además, el tratamiento hormonal para la endometriosis puede afectar la sexualidad y causar trastornos emocionales (es una menopausia farmacológica). El entendimiento y apoyo por la pareja, la familia y amigos, es importante para una mujer con endometriosis.

Conclusión:
La endometriosis es una enfermedad que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. Para muchas de ellas, la condición pasa desapercibida; para otras, demanda atención profesional, especialmente cuando se compromete la fertilidad o el dolor afecta el estilo de vida, aún y cuando sólo sea unos pocos días al mes.

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HIPERPROLACTINEMIA.

La prolactina es una hormona secretada por la glándula hipófisis, la cual se localiza a la base del cerebro. Circula en niveles bajos en el torrente sanguíneo de mujeres no embarazadas. La secreción normal de prolactin puede aumentar ligeramente durante el sueño, estrés físico, coito, ejercicio, estímulo del pezón, ingestión de ciertos medicamentos y durante el embarazo. Durante el embarazo, los niveles de prolactina se elevan hasta diez veces y estimula la formación de leche. La hiperprolactinemia, o niveles anormalmente altos de prolactina fuera del embarazo, es una condición que puede ocasional esterilidad.

La hiperprolactinemia puede producir una variedad de trastornos reproductivos desde la producción alterada de progesterona hasta trastornos ovulatorios y menstruales. El grado máximo de alteración se conoce como “Síndrome de amenorrea y galatorrea”, caracterizado por niveles muy altos de prolactina con ausencia de menstruaciones y secreción lechosa por los pezones.

Cualquier mujer con esterilidad y/o alteraciones menstruales y/o galactorrea (secreción por los pezones) debe consultar con su ginecólogo y determinar sus niveles de prolactina. En los varones, la hiperprolactinemia puede asociarse con impotencia y puede afectar la fertilidad.

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA:

El hipertiroidismo, enfermedad en la que existe una cantidad anormalmente ala de hormonas tiroideas circulando, es causa común de hiperprolactinemia. Las tumoraciones de la hipófisis, llamados prolactinomas, pueden comprimir el tallo hipofisiario y provocar hiperporlactinemia.

Cicatrices quirúrgicas en el tórax, particularmente en el pecho y otras lesiones que afecten o provoquen irritación crónica de esta región pueden provocar hiperprolactinemia.

Algunos medicamentos para controlar la hipertensión arterial, tranquilizantes, algunos anticonceptivos e incluso drogas como la marihuana también pueden condicionar esta situación.

A pesar de todo esto, 1 de cada 3 casos de hiperprolactinemia es considerado de causa inexplicable.

El diagnóstico se hace mediante la historia médica, el examen físico y, cuando está justificado, la determinación de niveles de prolactina sérica, tomografía axial computarizada e incluso, resonancia magnética nuclear.

TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA:
El fármaco más común para el tratamiento es la bromocriptina, ya que suprime la producción de prolactina, aunque también existen fármacos a base de cabergolina.

El tratamiento se indica hasta que se restablezcan los ciclos menstruales ovulatorios normales y los niveles de prolactina también hayan regresado a rangos normales. Esto normalmente ocurre en las primeras 6 semanas, aunque la galactorrea toma más tiempo para resolverse. Si la indicación fue por esterilidad, se indica hasta lograr el embarazo.

Los efectos secundarios más comunes con estos fármacos, en mayor o menor grado unos y otros, según cada caso en particular, son el dolor de cabeza, y náusea. Otros menos comunes, pero incómodos, son la congestión nasal, el vértigo, estreñimiento, cólico abdominal y fatiga.
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FACTOR MASCULINO

La evaluación inicial del hombre también consiste en un examen físico general, así como, una evaluación más detallada de los testículos, pene y escroto. Su médico solicitará un seminograma y, en caso de notar secreciones uretrales anormales durante la exploración física, podrá requerir también un espermocultivo.

El seminograma, o análisis del semen, es una de las pruebas más importante en la evaluación de la fertilidad de un hombre, ya que proporciona información acerca de la cantidad y de la calidad de los espermatozoides.

El seminograma se practica con una pequeña cantidad de semen que haya sido recolectado dentro de un periodo máximo de 1 hora antes del examen. El semen se obtiene por masturbación y es recolectado en un recipiente estéril proporcionado por su médico o por el laboratorio donde se practicará la prueba. Es muy importante que el tiempo de abstinencia sexual antes de tomar la muestra sea no menor a 3 días, pero no mayor a 7 días. Fuera de este rango, los parámetros pueden variar provocando diagnósticos incorrectos.

El semen para este análisis no puede obtenerse mediante el uso de un condón ordinario o mediante el coito interrumpido. Sin embargo, si las creencias religiosas y/o personales no permiten la masturbación, se puede utilizar un preservativo inerte (sin espermaticida) para tomar la muestra durante el coito. Su médico le dará instrucciones sobre cómo recolectar y transportar los espermatozoides al laboratorio o clínica.

Un análisis de semen normal está caracterizado por:
Volumen de semen: de 1.5 a 5 mililitros.
Número de espermatozoides: > 20 millones de espermatozoides por mililitro.
Motilidad: > 40% de los espermatozoides. Hay diferentes tipos de movimiento de los espermatozoides y diferentes formas de clasificar este movimiento. Su médico sabrá interpretar cada una de ellas.
Morfología: > 40% de los espermatozoides tienen formas normales.

Además del análisis de semen, el diagnóstico de infertilidad masculina puede requerir de determinaciones hormonales (FSH, LH, testosterona, dihidrotestosterona, prolactina, etc.). Existen, además, otros tipos de pruebas realizadas al varón como la detección de anticuerpos anti-espermatozoides o pruebas de penetración espermática.
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TRATAMIENTOS PARA LA INFERTILIDAD
En las últimas décadas, ha habido grandes avances en el tratamiento de la infertilidad. Algunas áreas de estos avances incluyen desde la inducción de la ovulación con o sin inseminación intra-uterina, procedimientos quirúrgicos endoscópicos y de microcirugía e, incluso, las técnicas de reproducción asistida, donde se incluyen a la fertilización in Vitro, la micromanipulación, la congelación de embriones y gametos, donación de gametos, diagnóstico genético pre-implantacional y muchos otros más.

Inducción de la ovulación:

En muchos casos, la infertilidad es causada por trastornos ovulatorios que requieren de tratamiento con fármacos llamados “inductores de la ovulación”. La inducción de la ovulación es utilizada para reemplazar o intensificar la estimulación hormonal necesaria para el desarrollo de dos o tres folículos durante un mismo ciclo menstrual y de esta manera aumentar las posibilidades de embarazo, sin aumentar en forma considetrable el riesgo de embarazo múltiple.

Algunos de los fármacos utilizados para inducir la ovulación son:

Citrato de clomifeno:

Este fármaco se prescribe para la deficiencia ovulatoria en mujeres que desean embarazarse y cuyos compañeros son fértiles y no presentan ningún problema de impotencia. En un ciclo normal, el hipotálamo libera una hormona conocida comúnmente como hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH). Cada mes, al principio de la fase folicular, la GnRH es estimulada por bajos niveles de estrógeno. La liberación de la GnRH comienza en realidad hasta el siguiente ciclo. Si el Hipotálamo no está funcionando en forma adecuada (es decir, liberando muy poca o demasiada GnRH, el desarrollo folicular normal no se llevará a cabo y la ovulación no ocurrirá.

El citrato de clomifeno funciona iniciando la liberación de la GnRH del hipotálamo. Se cree que el citrato de clomifeno se une a los receptores de estrógeno y los bloquea. El hipotálamo es “engañado” detectando que los niveles de estrógeno son bajos. Después, la GnRH es liberada y hace que la glándula pituitaria libere más FSH y LH. El desarrollo folicular y la ovulación pueden entonces ocurrir.

Se encontró que el citrato de clomifeno indujo la ovulación en el 75% de las mujeres quienes no estaban ovulando antes del tratamiento, y el 35% de estas mujeres lograron embarazar se. La mayoría de los embarazos resultan en nacimientos de un solo bebe; 10% o menos ha tenido gemelos, y menos del 1 % ha tenido triates u otros nacimientos múltiples.

FSH recombinante:

La FSH recombinante pertenece a una clase de medicamentos inyectables llamados gonadotrofinas. Una gonadotrofina es una hormona capaz de estimular los ovarios para que produzcan un óvulo. La FSH recombinante es una gonadotrofina que contiene la FSH y sin actividad LH. Este medicamento se utiliza para estimular e inducir el crecimiento folicular en mujeres con síndrome de ovario poliquístico e infertilidad, y en mujeres quienes no responden a un tratamiento adecuado con citrato de clomifeno. Un estudio clínico muestra que hasta un 87% de las mujeres con menstruaciones irregulares tienen un ultrasonido consistente con el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. La FSH recombinante es también utilizada para estimular el desarrollo de folículos múltiples en mujeres con ovulación normal quienes están sometidas a las reproducción asistida (ART).

La FSH recombinante se administra por inyección diaria, a menudo 7 a 12 días. El número de días y la dosis varía dependiendo de la respuesta de la paciente. Los niveles de estradiol en la sangre y ultrasonidos son pruebas realizadas en intervalos a lo largo del ciclo de estimulación que ayudan a los médicos a monitorear la respuesta ovárica y el tiempo de administración de una segunda hormona, la Gonadotropina Coriónica humana (GCh). Esta hormona imita la onda de impulso de la LH, provocando que ocurra a ovulación.

El éxito con la terapia de FSH recombinante varía dependiendo de la respuesta de la mujer. En pruebas clínicas recientes, 98% de las mujeres que utilizaron FSH recombinante ovularon y 32% se embarazaron. La mayoría de los embarazos (81%) fueron nacimientos de un solo bebé. Los nacimientos múltiples ocurrieron en aproximada mente el 18% de los embarazos, la mayoría de los cuales fueron gemelos. La probabilidad de defectos en el nacimiento con la terapia de FSH recombinante no es mayor a la encontrada en la población general.

La GCh suele administrarse 24 horas después de la última dosis de FSH recombinante para estimular la ovulación. Las parejas deben tener relaciones sexuales diario, empezando un día antes de la administración de la GCh.’

En el hombre, las inyecciones de GCh intensifican la producción de testosterona, una hormona esencial para la producción de espermatozoides. La GCh es administrada dos o tres veces a la semana durante varios meses para intensificar la producción de testosterona.

Cuando la infertilidad es causada por problemas anatómicos o anormalidades encontradas en los sistemas reproductores de cualquiera de los miembros de la pareja, todos excepto los casos más severos a menudo pueden corregirse utilizando una variedad de procedimientos quirúrgicos. Algunas veces, la causa de la infertilidad puede encontrarse en las infecciones pasadas o inflamación que dejaron cicatrices o adherencias. Esta condición con frecuencia puede corregirse para mejorar la fertilidad. La endometriosis, miomas y otros problemas uterinos o tubáricos también pueden ser tratados con técnicas quirúrgicas.

En muchos casos, la cirugía puede ser lo único que se requiere para restaurar la fertilidad de una pareja. Sin embargo, estos procedimientos frecuentemente forman parte de un enfoque más amplio y pueden ser utilizados junto con otras terapias.

Técnicas de Reproducción Asistida (ART)
Existen varios procedimientos diseñados para unir a los espermatozoides con los óvulos evitando algunos de los factores que causan infertilidad. De manera colectiva, estos procedimientos se denominan Técnicas de Reproducción Asistida (TRA). Aunque la mayoría de las parejas no requieren de estos procedimientos para concebir, las TRA ofrecen una esperanza para aquellas quienes no responden a otras terapias.

Los procedimientos de TRA involucran el uso de varias hormonas para estimular el crecimiento de cuantos oocitos sea posible.

Este desarrollo múltiple de oocitos aumenta las posibilidades para la fecundación, y por consiguiente, de embarazo. En la actualidad os procedimientos más comunes de TRA incluyen:

Transferencia Intra-Tubaria de Gametos (GIFT).

Fecundación In Vitro con Transferencia de Embriones (FIV-TE).

Inyección Intra-Citoplásmica del Espermatozoide (ICSI).


TRANSFERENCIA INTRATUBARIA DE GAMETOS (G. I. F. T.)

Esta técnica, llamada “G.I.F.T.” por sus siglas en inglés (Gamete Intra – Fallopian Transfer) consiste en transferir dos o tres óvulos maduros con una cantidad específica de espermatozoides a la trompa de Falopio. Este procedimiento se lleva a cabo por laparoscopía. El protocolo de hiperestimulación ovárica, aspiración folicular, así como de suplementación de la fase lútea se llevan a cabo de manera similar que en la F.I.V.-T.E.

La necesidad de verificar si había ocurrido la fertilización, así como el que el G.I.F.T. es una técnica invasiva y que requiere que al menos una de las dos trompas esté en condiciones normales, hizo que con el tiempo y las mejoras en otras técnicas de reproducción, el G.I.F.T. se practique con menos frecuencia. Las pacientes que presentan una obstrucción de las trompas de Falopio no son candidatas a este procedimiento.


FERTILIZACIÓN IN VITRO CONVENCIONAL (F. I. V. – T. E.)

Esta técnica consiste en colocar un óvulo en contacto con espermatozoides para que ocurra la fertilización. Los óvulos son obtenidos por aspiración transvaginal con guía ultrasonográfica. Los espermatozoides pueden ser obtenidos por masturbación. La transferencia embrionaria se practica en el transcurso de los primeros 2 a 3 días en promedio, aunque en algunos casos especiales se puede extender el cultivo a mas tiempo.

INDICACIONES:
Factor tubo-peritoneal (p.e. antecedente de salpingoclasia, daño tubárico severo, etc.).
Endometriosis.
Infertilidad masculina (factor masculino afectado en forma leve o moderada).
Infertilidad inexplicable.
Factor inmunológico.
Otros.

INYECCIÓN INTRACITOPLASMATICA DEL ESPERMATOZOIDE (I. C. S. I.)

Esta técnica consiste en inyectar un espermatozoide dentro de un óvulo. La fertilización se verifica en las primeras 24 horas y La transferencia embrionaria se practica al igual que en FIV en el transcurso de los primeros 2 a 3 días en promedio, aunque en algunos casos se puede extender el cultivo a mas tiempo.

Los espermatozoides pueden ser obtenidos por masturbación, por aspiración percutánea del epidídimo o por biopsia testicular

INDICACIONES:
Factor masculino severo
Cuando no es posible obtener espermatozoides del eyaculado (p.e. en pacientes con vasectomía o ausencia congénita de conductos deferentes, etc.) y éstos son recuperados del epidídimo (PESA) o del testículo (TESE).

Fallo inexplicable de la fertilización en F.I.V.-T.E. convencional (dos procedimientos de F.I.V.-T.E. fallidos).
Fertilización reducida (< 50%).
Endometriosis en grado moderado o severo.
Pobres respondedoras y/o edad > 39 años.

CRIOPRESERVACIÓN:

La criopreservación embrionaria es una de las técnicas alternas en reproducción asistida que permite congelar embriones y mantenerlos en almacenamiento por tiempo prácticamente indefinido. Estos embriones congelados pueden ser descongelados, sobrevivir y ser transferidos al útero para implantarse y crecer, originando un embarazo en todos los demás aspectos normal.

La principal justificación de la aparición y desarrollo de la criopreservación embrionaria fue que no todos los embriones obtenidos podían ser transferidos en un mismo ciclo debido al riesgo importante de embarazos múltiples. Aunque los resultados son muy variables y dependen en gran medida de la resistencia celular a la congelación/ descongelación, las parejas con embriones congelados pueden intentar ciclos adicionales a un costo menor, incrementando así el índice de embarazo acumulado.

Se debe recordar que en la actualidad la congelación de embriones se realiza sólo en casos de excedente de embriones o en casos específicos como el síndrome de hiperestimulación ovárica severo.

INDICACIONES PARA LA CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES:

Si el día de la transferencia embrionaria se tiene un número mayor de embriones al que se puede transferir.

En el manejo de las pacientes con Síndrome de Hiperestimulación Ovárica Severo.

Cuando técnicamente no es posible llevar a cabo la transferencia en ese ciclo.


CRIOPRESERVACIÓN OVULAR:

La congelación de semen y embriones es un procedimiento común en las Técnicas de Reproducción Asistida, pero la congelación de óvulos ha permanecido en desventaja debido a las dificultades técnicas inherentes al proceso en este gameto en particular.

La criopreservación de óvulos tiene grandes beneficios potenciales en Reproducción Asistida porque es una alternativa ética, moral y legal más aceptable que la congelación de embriones. Además, proporciona opciones de fertilidad a mujeres que por diferentes razones médicas, han sufrido pérdida prematura de la función ovárica.

La criopreservación de óvulos humanos es ahora una opción viable en circunstancias apropiadas y establece un futuro clínico prometedor de apoyo en las Técnicas de Reproducción Asistida.
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ASPECTOS EMOCIONALES DE LA INFERTILIDAD
La infertilidad tiene diferentes aspectos emocionales en las parejas. No es raro experimentar angustia, coraje, tristeza, culpa o ansiedad. Estos sentimientos pueden afectar la auto-estima y auto-imagen tanto de la mujer y/o del hombre en forma individual asi como de ambos en pareja.

No es raro que la infertilidad se viva como una pérdida en muchas formas y constituye una preocupación constante, lo cual es devastador física y psicológicamente. Puede encontrarse difícil compartir estos sentimientos y experiencias. Aunque la esterilidad puede ayudar a unir a la pareja, también puede conducir al aislamiento o a desarrollar conflictos, con la familia, en el trabajo con su pareja o en sus relaciones sociales.

Es importante que usted como paciente sepa que estos sentimientos pueden presentarse, pero debe encontrar la mejor forma de enfrentarlos y superarlos. La entrevista psicológica está diseñada para ayudar a las parejas a encontrar esta forma de compartir sentimientos, experiencias y preocupaciones con su pareja. Con estas entrevistas, se recibe apoyo, lo cual puede ser benéfico y reconfortante. Se contribuye a la comunicación. Se ayuda a desechar dudas e ideas erróneas sobre el proceso y a tolerar la anticipación del embarazo o del fracaso que se pudiera encontrar. Esto mejora el estado de ánimo y aumenta el sentimiento de seguridad, la auto-estima, la ecuanimidad y la probabilidad de un buen resultado. Por estas razones, en algunos casos es recomendable esta entrevista para participar en el programa de reproducción asistida del IMER.
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Inseminación intrauterina (IIU)

La inseminación intrauterina es un método frecuentemente usado en parejas infértiles. Consiste en la introducción del semen en el útero a través de una cánula especial para mejorar las oportunidades de embarazo.

INDICACIONES:

La inseminación intrauterina está indicada en aquellos casos en los que hay una dificultad y/o impedimento para el pasaje de espermatozoides a través del cuello uterino, ya sea por alteraciones en la calidad del semen, moco cervical, dificultades en la relación sexual, y/o incompatibilidad entre los espermatozoides y el moco cervical.

La inseminación intrauterina puede ser también útil en casos de alteraciones en la ovulación, ya que éstas se corrigen mediante tratamientos hormonales y la inseminación se realiza cercana a la ovulación. Esta suma de procedimientos de inducción de ovulación más inseminación ha probado su eficacia de tal forma que actualmente se realizan en parejas que presenten esterilidad sin causa aparente.

También resulta útil la inseminación intrauterina en casos de de endometriosis leve.

Esta, es una afección que se caracteriza por la aparición de endometrio fuera del útero. A estas parejas con endometrosis leve suele tratárselas igual que a las parejas con esterilidad sin causa aparente.

La experiencia muestra que la inseminación no es efectiva en casos de esterilidad masculina severa (en cantidad o calidad), ni en mujeres con trompas de Falopio dañadas.

SECUENCIA:

Los mejores resultados de inseminación intrauterina se obtienen cuando se realiza conjuntamente con la inducción de ovulación. Debido a que las hormonas usadas para inducir la ovulación producen varios ovocitos, el control de este tratamiento es muy importante para evitar efectos adversos o embarazos múltiples.

El control se realiza por ecografía para evaluar el número y desarrollo folicular.

Cuando 2 ó 3 folículos han llegado al tamaño deseado se indica la inyección de HCG para producir la ovulación. El varón lleva una muestra de semen fresco al laboratorio donde es especialmente preparado, esto consiste en enriquecer y mejorar el semen de tal forma que se separan solo los espermatozoides móviles, de mejor calidad. Se obtiene así, un volumen de aproximadamente 0.5 ml, el cual es utilizado en la inseminación. La muestra así obtenida se coloca en el útero a través de una cánula fina. Este procedimiento es indoloro similar a la toma de un Papanicolau.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO:

Los riesgos de la inseminación intrauterina son los inherentes a la inducción de ovulación. Esto implica el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica. Ambos pueden evitarse controlando la inducción de ovulación como ya fue mencionado.

La inseminación intrauterina no necesita anestesia general ni procedimientos riesgosos para la mujer, por lo cual es ampliamente utilizada.

Sin embargo, si luego de varios intentos no se logra el embarazo, queda a criterio de la pareja y del profesional actuante pasar a otros métodos de tratamiento, tales como Fertilización in Vitro (FIV),

RECOLECCIÓN Y ENVÍO DE MUESTRAS AL LABORATORIO:

Recoger la muestra con tres a cinco días de abstinencia sexual previa.

Enviar al laboratorio antes de transcurrida una hora de la recolección.

Obtener la muestra mediante masturbación en un recipiente estéril.

No usar preservativos para recoger la muestra (en casos especiales se pueden usar preservativos especiales, sin espermaticidas ni lubricantes, para tomar la muestra).

Las muestras incompletas no deben enviarse, en particular si se pierde la primera porción del eyaculado.

Proteger la muestra de temperaturas extremas (no menos de 20 grados ni más de 40).

Rotular el recipiente con nombre, fecha y hora de recolección y duración de la abstinencia.

RESUMEN PASO A PASO LA IIU:

Tratamiento hormonal para conseguir 2 ó 3 óvulos maduros: Usualmente Gonadotrofinas para inducir crecimiento y maduración del folículo y ovulación.
Control del tratamiento para observar el desarrollo folicular e individualizar la dosis terapéutica previniendo posibles efectos adversos mediante ecografía transvaginal.
Muestra de semen el día de la inseminación, el cual se prepara especialmente.
Inseminación intrauterina.
Técnica:
Cuando la muestra espermática está lista, se coloca en un catéter especial. A la paciente, en posición ginecológica, se le coloca un espejo vaginal y a través del cérvix se introduce el catéter a la cavidad uterina, donde se deposita el semen capacitado.
El catéter se retira y se deja a la paciente en reposo 10-20 minutos.
Se indica reposo relativo por un día y suplementación con un progestágeno, que ayuda a reforzar la implantación por 15 días.




Prueba de embarazo a partir de los 14 días de realizada la inseminación.

PRONÓSTICO
:

El éxito de este procedimiento depende en mucho de las causas por las cuales la pareja no han podido concebir un hijo así mismo como la edad de la pareja, pero en forma general se considera un porcentaje de embarazo desde el 15 al 20 % por ciclo de inseminación intrauterina.
Aunque no existe un número mínimo o máximo de intentos con la IIU, lo recomendable es no exceder de 5 intentos. Si no se ha logrado el embarazo en 5 intentos de IIU, se recomienda pasar a otro nivel de tratamiento.
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LA EVOLUCIÓN DE LA MICROCIRUGÍA EN LA REVOLUCIÓN DE LA ESTERILIDAD
Dr. Pedro Galache Vega.
Dr. V. Alfonso Batiza R.

Como expertos en reproducción humana, la mayoría hemos sido testigos de una parte importante de la revolución en el estudio de la esterilidad, así como en la cirugía en este campo, durante los últimos 60 años. Como toda revolución, estos cambios han seguido el patrón clásico de una, de manera que para poner en su correcta ubicación a la microcirugía en el presente y, sobre todo, para poder darle una perspectiva en el futuro, habrá de analizar el propio pasado en el contexto general de la ginecología.

En la anatomía de una revolución, reconocemos siempre el efecto “del péndulo”. Una revolución inicia con el péndulo en un extremo: con el llamado “Viejo régimen”. Esta época, creo yo, está representada por un grupo de connotados médicos de entonces: Dr. I.C. Rubin, cuya prueba lleva su nombre; el Dr. Estes, quien implantó el ovario directamente dentro del útero eliminando por completo la función de la trompa uterina; el Dr. Strassman, quien desarrolló los procedimientos para la unificación uterina y el Dr. Sovak, quien defendió la fimbrioplastía consistente en la eliminación de la fimbria con eversión y sutura de la mucosa restante sobre sí misma.

A esta etapa del viejo régimen, le sigue la etapa de “levantamiento de los intelectuales”. En la cirugía de esterilidad el movimiento de intelectuales parece estar marcado por dos publicaciones que sirven de referencia: En primer lugar, la revisión del Dr. Greenhill de los procedimientos de microcirugía en esterilidad realizados en su país en 1938, donde encontró que de 711 micorcirugías tubarias sólo el 6 – 10% habían sido exitosas. Al mismo tiempo, el Dr. Bethel Solomons, profesor de ginecología y obstetricia en el Hospital Rotunda de Dublín, analizó los resultados de 31 ginecólogos líderes en el mundo en cuanto a sus procedimientos microquirúrgicos sobre la trompa de Falopio en esterilidad y demostró que sus resultados eran poco esperanzadores. La poca efectividad de los métodos tradicionales en la microcirugía precipitaron una revolución para mejorar los índices de éxito de la cirugía en esterilidad de aquel entonces.

La siguiente etapa en esta revolución podríamos llamarla “el dominio de los moderados”. Esta etapa fue encabezada por el Dr. Bonnery en Inglaterra, el Dr. Shirodkar en la India, el Dr. Palmer en Francia y los Drs. Rock, García y Mastrioanni en los Estados Unidos. Estos fueron tiempos en que los cirujanos tomaron ideas básicas del “viejo régimen” y después de modificaciones concebidas de manera razonada las aplicaron mejorando los procedimientos microquirúrgicos. Por ejemplo, la fimbria dejó de ser sólo una parte pasiva de un órgano permisivo en la reproducción. La combinación de los principios postulados por el Dr. Halsted y un marcado interés por la anatomía y fisiología tubarias resultaron en mejores índices de embarazo. Esta época fue la que acogió el refinamiento de técnicas microquirúrgicas como la fimbrioplastía, lisis de adherencias y tratamientos co-adyuvantes en la prevención de las mismas.

Un procedimiento desarrollado en esta época, y que más tarde revolucionaría dramáticamente la cirugía en esterilidad incluso hasta nuestros días, fue la laparoscopía, que permitía entonces la valoración inicial de las trompas de Falopio sin llegar necesariamente a una laparotomía. El ímpetu revolucionario de la cirugía ginecológica, en general, no podía ser contenido por los “moderados”: el péndulo continuaba su camino inevitable al extremo opuesto.

La siguiente etapa en la revolución de la esterilidad, como en toda revolución, fue la del “Reino del terror y la virtud”. Particularmente la microcirugía parece que conoció en esta etapa un reino de virtud, más que de terror. El punto focal de esta etapa revolucionaria en los años 60´s a 80´s fue el advenimiento y plenitud de las técnicas más refinadas de la microcirugía en esterilidad. En 1959 Walz en Alemania realizó la primera anastomosis tubaria utilizando un colposcopio y un catgut-crómico 000. El reporte clásico del Dr. Swolin, en 1967, donde describe por primera vez el uso de la técnica microquirúrgica en ginecología. En 1974, en la Reunión Mundial de la Sociedad de Fertilidad, el Dr. Winston presentó su trabajo histórico sobre la reanastomosis tubaria utilizando el microscopio y técnica microquirúrgica. Cirujanos prominentes en el mundo como los Drs. Rock, Eddy y Gomel, entre otros, dieron un auge a la microcirugía y a su filosofía.

El crecimiento de la microcirugía ginecológica en los últimos 30 años ha sido sintetizado en el comentario editorial de la revista Fertility and Sterility de 1981 por el Dr. Wallach, mostrando que las referencias en el index medicus acerca de la microcirugía ginecológica en 1959 fueron 8, en 1969 fueron 23 y en 1979 fueron 81. En 1989 fueron más de 500.

Entonces inició la fase que vivimos en la actualidad: dentro de esta revolución, una fase revolucionaria por sí misma y por demás controversial. La gran polémica: ¿microcirugía o laparoscopía? ¿a quienes? ¿en qué casos? ¿hasta dónde llega cada una?

Algunos reportes recientes demuestran los resultados obtenidos con cada una de estas disciplinas:
Respecto de la microcirugía tubaria a través de laparotomía, Fioretti reportó un índice de embarazo del 50% si sólo se realizaba adherenciolisis y del 41.6% si, además, realizaba salpingostomía. El Dr. Ventruba reportó, después de salpingstomía un índice de embarazo del 40.8%, un índice de nacidos vivos del 33.3%, índice de aborto del 2.9% y un índice de embarazo ectópico del 4.6%. Vera, en 1993, reportó un índice de embarazo del 48.8% y un índice de embarazo ectópico del 9.5. Fischer reportó índices de embarazo, aborto y embarazo ectópico del 68.6, 13.0 y 8.7%, respectivamente. En 1997, Gillet utilizó el índice de fertilidad, reportándolo con patología tubaria proximal del 30%, del 12% si la patología era distal; con reanastomosis tubaria, del 34% y post-adherenciolisis del 23%. Dubuisson publicó una muy amplia revisión de los resultados con esta técnica y concluyó que el índice de embarazo con técnica microquirúrgica por laparotomía en cirugía tubaria es del 68 – 70%.

Por otro lado, cada vez son más los reportes de las mismas intervenciones por vía laparoscópica. Dubuisson reportó un índice de embarazo en fimbrioplastía y neosalpingostomía del 25.8 y 29.4%, respectivamente, con un índice de embarazo ectópico del 6.1% . Canis nos reporta su experiencia en 4 años en cirugía vía laparoscópica con patología tubaria grados I y II (ASRM): índice de embarazo con tuboplastía terminal del 33.3% con un índice de embarazo ectópico del 6.9 % . Una comparación llevada a cabo por el Dr. Prapas entre microcirugía y laparoscopía en la cirugía tubaria en grupos equiparables en cuanto a edad, tipo y tiempo de evolución de la esterilidad y severidad de la patología tubaria nos muestra que el tiempo qurúrgico promedio con microcirugía es de 70-120 mins y por laparoscopía es de 35-60 mins. El índice de embarazo con microcirugía es del 28.9% mientras que con laparoscopía es del 31.2% y el índice de embarazo ectópico es de 6.2 y 10.5% para la microcirugía y laparoscopía, respectivamente.

Se intensifica aún más la polémica: ¿microcirugía o laparoscopía? ¿a quienes? ¿en qué casos? ¿hasta dónde llega cada una? La respuesta pretende darla cada parte: el microcirujano dirá que es la microcirugía; el laparoscopista defenderá el avance tecnológico con la endoscopía. Quizá el problema a resolver no sea decidir cuál método es siempre el mejor, sino saber decidir cuándo es mejor la microcirugía sobre la laparoscopía y viceversa. Este dilema de decisión podrá encontrar solución más fácil cuando, dentro de un mismo programa de entrenamiento de la especialidad, podamos incluir un curso de microcirugía y uno de endoscopía. No existe duda de que todo ginecólogo debe tener los conocimientos básicos de endoscopía, pero aún el procedimiento más simple laparoscópico deberá tener como principio básico, y objetivo final, la preservación de la capacidad reproductiva de la mujer. Una manera segura y eficaz de lograr el anterior cometido es la aplicación de la técnica microquirúrgica en todo procedimiento operatorio, incluso los endoscópicos.

La revolución no terminará ahí, pues aún queda por definir la manera en que la técnica quirúrgica, ya sea microquirúrgica o endoscópica, se compaginará con los demás avances en la técnicas para el manejo de la esterilidad, como las técnicas de reproducción asistida y las nuevas tecnologías en biología molecular.
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REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Con el advenimiento de las técnicas de Reproducción Asistida ha cambiado en forma dramática el panorama de las parejas con infertilidad que, previo al desarrollo de estas técnicas, estaban destinadas a llevar una vida resignada a no dejar descendencia.

HISTORIA
En 1944, Rock y Menkin fueron los primeros en reportar la Fertilización In Vitro y la división de los óvulos humanos. En 1951, Chang publicó los cambios morfológicos en el óvulo durante y después de la fertilización, también describió el tiempo adecuado para realizar la transferencia embrionaria y el aspecto de la receptividad uterina para la implantación embrionaria. Pero no fue sino hasta 1978 en que Robert Edwards y Patrick Steptoe reportaron el primer nacimiento de un bebé mediante la Fertilización In Vitro; convirtiéndose Louise Brown, en Cambridge Inglaterra, en la mujer más célebre del año.

ASPECTOS ETICOS
Desde este informe hecho por Edwards y Steptoe, han surgido diferentes opiniones éticas y morales sobre el uso de las Técnicas de Reproducción Asistida como único medio para lograr la finalidad de procrear un ser humano.

Deben ser presentados los aspectos positivos del uso de éstas técnicas, sin llegar a exagerar y, por lo tanto, abusar de sus bondades. Debe haber una línea divisoria que marque cuáles son los medios permisivos y cuáles son los fines loables en el uso de ésta técnica.

Debemos saber el límite entre lo que se conoce y sobre lo que se practica en esta área.

Debe haber una separación entre lo que se investiga y lo que se practica en la clínica. Siempre y cuando las investigaciones no sean realizadas en células humanas.

Se debe respetar la tradición moral y religiosa de la pareja y no forzarlos ni engañarlos para que accedan a participar en un programa de Reproducción Asistida.

Debemos desarrollarnos en nuestro trabajo con toda honestidad, de tal manera que no haya duda sobre nuestro profesionalismo y poner en tela de juicio la confianza que los pacientes han depositado en nosotros.

Debemos mantener una confianza mutua entre los científicos y los clínicos.

Salvaguardar la libertad de la disciplina, la tendencia natural a mantener la curiosidad, investigar los avances terapéuticos y hacer partícipes a los demás investigadores y clínicos de los avances, experiencias o descubrimientos que sirvan para este propósito tan noble.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA
Como sabemos, un 15% de las parejas en edad reproductiva tienen algún deterioro en la fertilidad. La fecundidad normal de una pareja es de aproximadamente un 18% por ciclo. Entre las parejas infértiles, la mujer es responsable de un 40% de los casos y el hombre de otro 40%, 10-15% de los casos tienen un componente tanto masculino como femenino y sólo el 5% debe clasificarse como “factor inexplicable”.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
Se ha requerido del paso de varios años para poder mejorar los índices de embarazo y la base de esto es el logro de mejores métodos diagnósticos y el desarrollo de mejores investigaciones farmacológicas para disponer del fármaco ideal que contribuya a una mejor estimulación ovárica, la cual redunde en una mejor calidad ovular, mejor índice de fertilización, mejor calidad embrionaria y por consiguiente mejores índices de implantación, de embarazo y de nacidos vivos.

En un principio, dentro de la metodología diagnóstica se echó mano a herramientas diagnósticas que actualmente están obsoletas, como son el uso de la medición de la temperatura basal corporal y la biopsia de endometrio en día 21 del ciclo para detectar ovulación.

Actualmente el estudio debe incluir un ultrasonido basal en los días 2° al 5° del ciclo para verificar que el estado del útero y de los ovarios no interfieran con el ciclo que va a ser estimulado, perfil hormonal en un día 3-5 de un ciclo natural, histerosalpingografía en la primera mitad del ciclo y, ocasionalmente, progesterona en día 21 del ciclo. También es conveniente tener 2 exámenes de semen con una diferencia de por lo menos 2 semanas entre cada examen y 3 días de abstinencia sexual. Debemos de solicitar cultivos vaginales y seminales cuando el seminograma o la exploración física en la mujer nos indican una causa infecciosa.

Cualquier pareja que vaya ingresar a un programa de Reproducción Asistida debe cumplir con requisitos indispensables para descartar entidades infecto-contagiosas que pudieran ser transmitidas durante el procedimiento. Estos incluyen los antígenos de la Hepatitis B y C, del VIH 1 y 2 y, cuando se indique, la determinación de toxoplasma, chlamydia y micoplasma.

La pareja debe firmar una hoja de consentimiento del procedimiento que se va a efectuar, documentar su identificación oficial, su estado civil (acta de matrimonio, aunque pueden vivir en unión libre) y ser valorado su estado psicológico y emocional, previo al ingreso al Programa.

INDICACIONES PARA REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Una indicación común es el fallo en 6 inseminaciones intra-uterinas (IIU) siempre que se hayan indicado y realizado en forma correcta.

Específicamente, las indicaciones para cada técnica son las que a continuación se enumeran, sin que esto quiera decir que no pueda haber indicaciones especiales o excepcionales:


Fertilización In Vitro con Transferencia de Embriones
(FIV-TE).

INDICACIONES:
Factor tuboperitoneal (25%).
Endometriosis moderada a severa (16%).
Facrtor masculino afectado en forma leve o
moderada (25%).
Infertilidad idiopática ó inexplicable (10%,
diagnóstico por exclusión).
Infertilidad por causa inmunológica.

CONTRAINDICACIONES:

Factor masculino afectado en forma
severa.
Número escaso de óvulos: menos de 5 óvulos obtenidos.





METODOLOGÍA
Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo del crecimiento folicular.



Captura ovular mediante aspiración folicular vaginal con guía ultra-sonográfica e inseminación ovular
In vitro con espermatozoides del esposo
.



Cultivo de los Embriones in Vitro hasta los días 3 a 5


Transferencia de Embriones a la cavidad uterina.

RESULTADOS

 
Embarazo clínico
Nacidos vivos
   
 
Mundial
21.0 %
14.9 %
   
 
EUA
29.4 %
23.7 %
   
 
México
30.7 %
21.9 %
   
     
   

La Red Latino Americana de Reproducción Asistida (RED LARA. http://www.redlara.com) reporta:

Embarazo clínico / ciclo: 23.1% y Embarazo clínico / transferencia: 26.3%.

COMPLICACIONES DE FIV-TE

Dentro de las complicaciones de una estimulación ovárica controlada en pacientes sometidas a un procedimiento de reproducción asistida se pueden mencionar el síndrome de hiperestimulación ovárica, el embarazo múltiple, el embarazo ectópico, el embarazo heterotópico y formación de quistes foliculares, en una menor proporción sangrado abdominal y absceso ovárico.

Las complicaciones más frecuentes es el síndrome de hiperestimulación ovárica de menos del 5 % y el embarazo múltiple en un 25%.

El síndrome de hiperestimulación ovárica es un padecimiento de diferentes grados de severidad, muy común y la mayoría de las veces benigno, que en determinado momento puede poner en peligro la salud y la vida de las pacientes. Se caracteriza por crecimiento ovárico, presencia de líquido libre en cavidad peritoneal, pleural y en algunas ocasiones pericárdica, con la consecuencia de hemoconcentración. Se presenta en menos del 5 %, pero su incidencia severa es del 0.25 al 0.9 %

Dentro de los factores de riesgo para desarrollarlo se pueden mencionar constitución magra, mujeres menores de 35 anos, síndrome de ovarios poliquísticos, niveles de estradiol de mas de 1500 pg/ml, desarrollo folicular exagerado (más de 20 folículos de más de 10 mm) y embarazo (múltiple).

El síndrome de hiperestimulación ovárica es secundario a un aumento en la permeabilidad vascular, con aumento de líquido extravascular alto en proteínas, disminuyendo el volumen intravascular, originando hemoconcentración.

Se origina un aumento en la permeabilidad provocando ascitis, derrame pleural o pericárdico, disminución de la presión arterial, presión venosa central, perfusión renal y aumento en la estasis vascular. Lo cual conlleva activación del sistema renina - angiotensina - aldosterona.

La clasificación del síndrome de Hiperestimulación ovárica, según su severidad, es leve, moderado y severo.

Leve: ovario menor a 8 cm, síntomas de distensión abdominal, pesantez, edema y dolor leve.

Moderado: ovario de 8 a 12 cm, mayor distensión, náusea, vómito y ascitis por ultrasonido.

Severo: ovario de más de 12 cm, ascitis clínica, hidrotórax, hemoconcentración, hipovolemia, hipoproteinemia, desequilibrio hidroelectrolítico y perfusión renal baja.

Este cuadro se resuelve en 2 a 4 semanas si no existe embarazo. La mayoría de las veces se maneja en forma ambulatoria. Se indican analgésicos anti-inflamatorios a dosis variable, en las formas más severas requiere de internamiento y administración de albúmina endovenosa, así como también de administración de diuréticos. Cuando se presenta una ascitis muy importante se valorara la evacuación de líquido, a fin de disminuir la sintomatología compresiva.

En algunos casos se valorara la anti-coagulación profiláctica, en caso de datos de trombo-embolismo.

Inclusive la interrupción del embarazo a fin de salvar la vida de la paciente.

El embarazo múltiple debe de evitarse lo más posible, por los problemas médicos que conlleva, tanto para la madre, como para los productos. Puede presentarse entre un 20 al 35 % de los embarazos obtenidos por estimulación ovárica controlada.

El problema más importante es que se presenta con mayor frecuencia el síndrome de hiperestimulación ovárica y la evolución del embarazo es más riesgosa. Así como también la evolución del embarazo, con complicaciones como toxemia del embarazo, alteraciones circulatorias, musculo-esqueléticas y la prematurez del producto.

Para controlar esta posible complicación se valorara de acuerdo a la edad de la paciente el número ideal de embriones a transferir.

Una complicación menos frecuente es el embarazo heterotópico con una frecuencia de menos del 1 %. Consiste en la presencia de un embarazo intrauterino con la coexistencia de un embarazo ectópico. El manejo de este problema se realiza por laparoscopía con vigilancia estrecha de la evolución del embarazo intrauterino.

Inyección Intra-Citoplasmática de espermatozoide (ICSI).

La introducción de las técnicas de micromanipulación, en particular la inyección intracitoplasmática de espermatozoides: ICSI, ha permitido el tratamiento de la infertilidad de las parejas con factor masculino teniéndose altas índices de embarazo.

Los resultados de fertilización y embarazo clínicos en casos sometidos a ICSI han sido comparables a aquellos sometidos a fertilización in vitro y transferencia de embriones de manera convencional, con la ventaja de poder ofrecer una solución a los casos de factor masculino severo.

Desde 1993 el ICSI se tiene como un recurso disponible en múltiples centros de reproducción asistida para tratamiento de parejas con infertilidad. Fuentes como la Sociedad Europea de reproducción Humana y Embriología reportó de 1993 a 1995 índices de fertilización de 61.5% con espermatozoides eyaculados y un 51.5-57.6% con espermatozoides obtenidos mediante técnicas microquirúrgicas, mientras que en los embarazos clínicos se reportan índices de 28.2% con eyaculado fresco y 28.2 a 31% con espermatozoides obtenidos con métodos microquirúrgicos.

En 1997 comenzó a utilizarse esta técnica en la ciudad de Monterrey, en el Instituto para El Estudio de la Concepción Humana.


Existen varios estudios en los que no se demuestra un riesgo real al realizar la técnica de ICSI.

Los estudios en cuanto a la incidencia de malformaciones congénitas y anormalidades en cromosomas sexuales han mostrado un incremento ligeramente mayor, pero sin diferencia estadísticamente significativa, y los resultados similares en cuanto a resultados de evolución clínica de los embarazos cuando se compara fertilización in-vitro e ICSI.

Una paciente que ingresa a un programa de ICSI, es sometida a un protocolo de hiperestimulación ovárica controlada, con monitoreo folicular mediante ultrasonografía transvaginal, se indica una aplicación de gonadotropina coriónica humana cuando se alcanza al menos un folículo de 18 mm o dos folículos de 16 mm y se programa a la paciente para aspiración folicular antes de 36 horas post - aplicación de hCG.

La muestra de semen tiene que estar disponible el mismo día de la aspiración folicular.

Estimulación ovárica controlada y monitoreo del crecimiento folicular.

Cuando se requieren técnicas de obtención microquirúrgica de espermatozoides, éstas también se programan, la mayoría de las veces, el mismo día de la aspiración folicular. Para la realización de ICSI también se han tenido resultados satisfactorios utilizando muestras congeladas.

La aspiración folicular es un procedimiento quirúrgico que requiere habitualmente de anestesia intravenosa. Ésta se realiza mediante una aguja insertada a través de la vagina y guiada mediante ultrasonografía.


Captura ovular por Aspiración folicular Transvaginal con Guía ultrasonográfica

La inyección intracitoplasmática es realizada por un biólogo especializado en técnicas de micromanipulación utilizando microscopios y micromanipuladores diseñados para este propósito. Una vez inyectados, se checa la fertilización a las 24 horas, siendo transferidos aquellos embriones con mejores características morfológicas (habitualmente en días 3 a 5 post inyección). Se solicita una determinación de fracción ß de gonadotropina coriónica humana 15 días después de la transferencia embrionaria.


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DONACION OVULAR:

La donación ovular, es una técnica de Reproducción Asistida en la cual el gameto femenino es aportado por una mujer distinta a la que recibirá éste o el embrión resultante.

La primera gestación obtenida mediante esta técnica fue en 1983 por el profr. Alan Trounson y la primera gestación a término en 1984 por Lutjen en una mujer con falla ovárica. En 1987 Yovich introduce con éxito la transferencia tubárica de zigotos en donación de ovocitos y en 1988 Asch, la transferencia tubárica de gametos de donación.

Las características que deben poseer las donadoras de ovocitos es tener menos de 35 años, historial negativo para consumo de drogas, enfermedades de transmisión genética, cariotipo normal y un estudio negativo para enfermedades de transmisión sexual que incluyen HIV, Hepatitis B y C, chlamydia trachomatis y VDRL.

El origen de los ovocitos donados tiene varias fuentes posibles, donadoras conocidas (familiares o conocidas de la receptora) y donadoras anónimas, con fertilidad probada, que reciben una retribución económica a cambio de donar ovocitos. La donación anónima ha sido la más exitosa en términos de embarazos por ciclo.

Las donadoras de ovocitos, reciben estimulación ovárica controlada y aspiración folicular con aguja guiada por ultrasonografía. Es de vital importancia para el éxito de esta técnica, que el endometrio de la receptora tenga una receptividad óptima para la implantación, mediante reemplazo hormonal estrogénico, así como una adecuada sincronización entre donadora y receptora.

INDICACIONES
Existen diferentes indicaciones para incluir a la donación ovular como una alternativa en los procedimientos de Reproducción Asistida. Entre estas tenemos 2 grandes grupos: 1) Pacientes en las cuales la función ovárica esta conservada; 2) Pacientes en las cuales existe falla ovárica.

A continuación daremos una revisión general de las indicaciones y contraindicaciones referidas.

PACIENTES CON FUNCIÓN OVÁRICA CONSERVADA.

Pacientes pobres respondedoras a protocolos de hiperestimulación ovárica controlada.

Cuando existe problemas en la obtención de óvulos. Un caso que ejemplificaría esta situación es en pacientes con pelvis congelada, en la cual el riesgo de perforación intestinal o lesión de algún órgano intra-abdominal está presente.

Mujeres con óvulos morfológicamente anormales. En el caso en el cual la obtención de los óvulos demuestre alteraciones en la calidad ovular y que vaya relacionado en forma directa con una pobre índice de fertilización.

Pacientes con enfermedades hereditarias. Lógicamente en este grupo especial de pacientes la única alternativa para lograr el embarazo sin riesgo alguno de transmitir enfermedades hereditarias es la donación ovular.

Pacientes con fallas repetidas de cuando menos 4 ciclos de fertilización in vitro son candidatas a donación ovular.

PACIENTES SIN FUNCIÓN OVÁRICA.

Pacientes con falla ovárica prematura debida a agenesia ovárica o disgenesia gonadal. Incidencia de 1:10,000 nacidas vivas.

Falla ovárica prematura hiper-gonadotrópica antes de los 35 años de edad (1 al 5%).

Pacientes con Síndrome de ovario resistente.

Pacientes con falla ovárica prematura iatrogénica (quirúrgica, radiación o castración química).

Mujeres en vida reproductiva tardía.

Mujeres menopaúsicas.

¿QUÉ PERFIL DEBE TENER LA DONADORA?

Debe tener una edad entre los 18 y 30 años de edad. Con una fertilidad probada. Sanas física y mentalmente. Se debe descartar la posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas y hereditarias.

¿QUÉ PERFIL DEBE TENER LA RECEPTORA?

Igual se debe realizar una valoración psicológica. En las pacientes mayores de 40 años de edad se debe realizar una valoración cardiológica, se deben solicitar estudios para descartar HIV, Hepatitis, VDRL, Rubéola y cultivos de cérvix.

CONTRAINDICACIONES
DONADORAS:
Antecedente de enfermedades hereditarias o infecciosas potencialmente transmisibles.
Datos evidentes hormonales de falla ovárica.
Embarazo.
Sospecha de neoplasia ovárica maligna.
Ausencia de firma de consentimiento de donación ovular.

RECEPTORA:
Embarazo.
Enfermedad infecto-contagiosa, con riesgo para el posible embarazo.
Historia de sangrados uterinos anormales, no estudiados.
Malformaciones uterinas.
Miomatosis submucosa.
Hiperplasia endometrial.
Neoplasia uterina maligna (cervical o endometrial).
Insuficiencia cardiaca.

Las indicaciones y contraindicaciones para donación ovular son muy precisas, por lo cual, una vez más hacemos énfasis en la necesidad de estudiar e individualizar cada caso siendo ortodoxos en el manejo de este grupo especial de pacientes que van a requerir donación ovular.

COMPLICACIONES DE DONACION OVULAR.
La donación de óvulos es una alternativa de manejo en pacientes con disminución o falla de la función ovárica. Esta técnica de Reproducción Asistida ha presentado un incremento en los últimos años, lo cual ha sobrepasado los límites de la vida, aumentando con esto los riesgos potenciales y futuros de tener un embarazo en mujeres mayores de 50 años.

Estos riesgos incluyen tanto las complicaciones perinatales, como el riesgo para el producto de ese embarazo. Además de lo mencionado anteriormente, se puede presentar una disminución en las expectativas de calidad de padres que se ofrecen a ese individuo, en general aumentando la morbi-mortalidad materno-fetal a un grado tal, que involucra aspectos éticos, morales y médicos.
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ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA DE ESPERMATOZOIDES (PESA) Y BIOPSIA TESTICULAR (TESE).

Sin duda alguna la inyección intracitoplasmática de espermatozoides ha sido de gran utilidad para el tratamiento del factor masculino. En complemento a esta técnica se han desarrollado técnicas de obtención microquirúrgica de espermatozoides, las cuales han permitido lograr embarazos en casos tan severos como azoospermia, tanto obstructiva como no obstructiva.

Para algunos de estos casos se emplea la extracción percutánea de espermatozoides (Percutaneous Epydidimal Sperm Aspiration, PESA) como primera elección en casos de azoospermia, reservándose los casos de biopsia testicular (TEsticular Sperm Extraction: TESE) cuando no es posible encontrar espermatozoides en el epidídimo. Se han utilizado estas técnicas con éxito e incluso se ha tenido material suficiente para congelación.

El empleo de estas técnicas requieren de un quirófano que cuente con equipo de microcirugía, un médico capacitado en técnicas microquirúrgicas para obtención de espermatozoides y biólogos e infraestructura necesaria para realizar un ICSI.

El tipo de anestesia generalmente es intravenosa, pero podría realizarse bajo anestesia local. Los varones que se someten a este tipo de técnicas necesariamente tienen que contar con una valoración andrológica previa.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE PESA.

El propósito de la biopsia de testículo es:

Obtener una mejor calidad de semen.
Obtener una cantidad adecuada para uso inmediato y/oo cryopreservación.
Minimizar el daño al aparato reproductivo.

Indicaciones para la realización de PESA: se encuentra la azoospermia no obstructiva. La PESA tiene las características de no requerir una exploración escrotal, es un método económico, no requiere uso de microscopio; sin embargo, tiene la limitación de obtener poca cantidad de material y que muy frecuentemente se contamina con material sanguíneo.

Contraindicaciones de PESA: está el bloqueo a nivel del rete testis, el Síndrome de sólo células de Sertoli y en pacientes con obstrucciones proximales epididimarias.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE TESE.

Indicaciones:
El TESE es una técnica que se ha desarrollado para obtener tejido testicular y espermas y está indicado en pacientes con azoospermia obstructiva pre-epididimaria y no obstructiva. Existen 2 tipos de técnicas: 1) convencional en la cuál se obtiene una cantidad aproximada de 700 mg de tejido testicular con el riesgo de causar daño testicular permanente y, 2) técnica microquirúrgica en la cual se obtienen < de 15 mg de tejido guiado bajo microscopio y obteniendo el tejido de un área avascular.

Contraindicaciones:
Azoospermias obtructivas supra-epididimarias.

COMPLICACIONES EN PESA Y TESE.

La finalidad de los procedimientos descritos es la obtención de espermatozoides en pacientes con azoospermia obstructiva; una vez que logra obtenerse espermatozoides es necesario la realización de la inyección intracitoplasmática de los mismos, de tal manera que las complicaciones que se han descrito para el ICSI se relacionan de igual manera con TESE y PESA.

Existen complicaciones intrínsecas de estas técnicas de obtención de espermatozoides como pueden ser:

Formación de hematomas en tejido testicular secundarios a la punción escrotal y/o testicular.
Posterior a la punción epididimaria se puede formar un área de fibrosis que ocasione obstrucción del ducto.
Infección de la herida quirúrgica posterior al procedimiento.
No obtención de espermatozoides a pesar de obtención de tejido testicular.
Formación de áreas de fibrosis intersticial testicular.
Daño en porción terminal vascular testicular.

Sin embargo todas las complicaciones mencionadas se presentan con muy poca frecuencia.

Otras opciones con las que se cuenta en los programas de reproducción asistida son el cultivo y transferencia de los embriones en etapa de blastocisto, así como la criopreservación de gametos y embriones en diferentes estadíos celulares.
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DONACIÓN DE ESPERMATOZOIDES
La inseminación intrauterina con semen de donador o heteróloga (IIU-he)puede emplearse para lograr concepción cuando ciertas indicaciones existen. Debe tomarse en cuenta siempre tanto la edad como el estado de salud reproductivo de la mujer receptora, quien debe contar con al menos una histerosalpingografía, un perfil hormonal y un monitoreo de la ovulación.

INDICACIONES PARA IIU HE:
A. El varón tiene azoospermia, oligospermia severa u otra anormalidad espermática severa.
B. El varón tiene trastornos eyaculatorios.
C. Falla repetida de la fertilización en técnicas de reproducción asistida como la Fertilización In Vitro o la ICSI.
D. El varón tiene un defecto genético significativo y la mujer es portadora de tal enfermedad, de modo que los hijos tendrían muy altas posibilidades de padecer la enfermedad.

La decisión para proceder con una IIU-he es compleja y las parejas pueden ayudarse con la asesoría de un psicólogo (a) con experiencia en estas situaciones.

El varón, en cualquier pareja que pide una IIU-he, debe de haber completado una evaluación médica adecuada y todos los tratamientos alternativos deben haber sido discutidos con la pareja.

EL CASO DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH):

Si el varón es quien tiene la infección por el VIH, debe referirse a un centro de control epidemiológico apropiado para su registro e inicio de un control y consejo en las prácticas del sexo seguras por impedir la transmisión del VIH.

Existen varias opciones de tratamiento de la fertilidad en estos varones, desde la IIU con sus propios espermatozoides con técnicas especiales para asegurar la NO-transmisión de la enfermedad (sólo en ciertos casos es posible practicar esto), la IIU-he y hasta las técnicas de reproducción asistida.

Tanto en el varón como en la mujer que se someterán a este procedimiento de IIU-he, deberán contar con una historia médica y reproductiva completa, así como con un examen físico adecuado de ambos.

Las pruebas recomendadas incluyen muestras de sangre para determinación del grupo y Rh, biometría hemática, así como determinación de títulos de anticuerpos anti-rubéola y varicela. En caso de resultar negativos, se debe ofrecer la vacuna, particularmente a la mujer y recomendar el NO embarazo en los siguientes tres meses de aplicada la vacuna.

Otras pruebas serán, si aún no las habían practicado, la prueba para sífilis o VDRL, para hepatitis B y C. En casos especiales se pueden solicitar, además, determinaciones de anticuerpos del cytomegalovirus (CMV), cultivos especiales de cérvix (para clamidia, micoplasma, ureaplasma, gonorrea, etc).

Las parejas que no logran el embarazo después de 4 o 5 inseminaciones, ya sea con semen de su pareja o con semen de un banco de semen, deberán ser sometidas a otro tipo de evaluación y tratamiento: ya sea una laparoscopía o reproducción asistida, según sea el criterio de su médico tratante.

SELECCIÓN DEL DONADOR:

Las características principales para buscar un donador para una IIU-he son:
1. Estado de salud óptimo, tanto física como mentalmente (evaluación médica y psicológica), así como ausencia de anormalidades genéticas o de antecedentes de éstas en la familia del donante. Usualmente esto está contemplado en los bancos de semen y todas las muestras incluidas en sus catálogos cumplen estos requisitos.
2. El donante deberá ser mayor de edad y menor de 40 años.
3. Idealmente las características físicas deberán ser lo más parecidas a las del varón pareja de la paciente. De éstas, las más comunes para buscar son:
- Raza.
- Estatura.
- Complexión.
- Color de piel.
- Color de cabello.
- Color de ojos.
4. Idealmente, el donante deberá tener fertilidad comprobada, es decir, haber tenido hijos sanos previamente. Esto no es requisito indispensable, pero sí deseable.
5. Aunque no es lo más recomndable, también puede usarse una muestra de un donante conocido (por lo general, un familiar directo del varón). Esto es posible si todas las partes involucradas están de acuerdo, si se firman los consentimientos adecuados y si el donante se somete a todas las pruebas de escrutinio que un donante anónimo

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